流行病学

　　HEV的基因分型有4型，即1～4型。不同基因型HEV引起流行的形式不同。1型和2型以暴发流行为主，3型和4型为人畜共患，以散发流行为主，也会在聚居人群和食堂内发生小型暴发流行。

　　全球最早有完整文献记录的戊型肝炎暴发是1955～1956年间，在印度暴发的戊型肝炎，共计97 000人感染HEV。而至今全球记录的最大的戊型肝炎暴发流行是1986～1988年，在我国新疆地区暴发的戊型肝炎，近12万人发病，707例死亡。近年来，戊型肝炎的暴发也仍时有发生。2012年和2013年，南苏丹和乌干达先后暴发戊型肝炎；2001～2010年，文献报道的我国戊型肝炎的暴发有10余起；2014年，山东日照报告有戊型肝炎的暴发。

　　戊型肝炎曾被认为仅在发展中国家流行，然而2000年以来，越来越多的发达国家报告了本土病例，包括美国、英国、德国、日本、法国、荷兰、西班牙和澳大利亚等。美国NIH透露，在献血员中进行的流行病学调查显示，美国成人HEV感染率为20%～30%。

　　目前，因甲型肝炎和乙型肝炎有有效的预防性疫苗，急性甲型肝炎和急性乙型肝炎发病率非常低，而戊型肝炎成为急性病毒性肝炎的主要病因。我国大陆不同省市报告的急性肝炎中戊型肝炎的比例为12.3%～45.4%。但是，因为报告的病例数与诊断试剂普及率、诊断技术水平息息相关，而我国抗-HEV IgM试剂使用量与甲型肝炎、乙型肝炎等相比差距较大，所以存在漏诊、漏报可能。此外，我国卫生部公布的数据显示，我国部分地区戊型肝炎发病率超过了甲型肝炎，同时其病死率居病毒性肝炎之首，高于甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。

　　临床表现

　　HEV感染与HAV感染类似，呈现典型的病毒感染过程。与HAV感染不同，HEV的病毒血症期长，且有可能转为慢性感染。

　　HEV感染后无症状的隐性感染多于有症状的显性感染。一项调查研究结果显示，以基因4型HEV感染为主的江苏省东台市，散发性戊型肝炎显性感染约为隐性感染的1/50。HEV隐性或显性感染比例还会受到年龄的影响。年轻人感染HEV多为隐性感染者，显性发病比例为1/100～1/1000；而老年人感染HEV后显性发病的机率显著高于年轻人，约为1/5，甚至1/2。

　　戊型肝炎为急性肝炎的主要病因，但是戊型肝炎也有慢性化可能。如果急性感染期后≥3个月期间患者的血清和（或）粪便中持续存在HEV RNA即可判定为慢性感染。目前研究发现基因3型和4型HEV均可以引起慢性化感染。大部分的慢性HEV感染发生在实体器官移植接受者，这部分患者感染HEV后慢性化比例高达65.9%，少部分HEV感染慢性化发生在HIV感染者和接受化疗的血液病患者。HEV慢性化感染与患者免疫系统受到抑制密切相关。

　　急性感染的症状较轻且呈自限性，所有症状和检测指标在6周内转阴，主要症状是黄疸；慢性感染的HEV IgG出现较晚或者不出现，主要表现为疲倦乏力。

　　HEV感染对一些特殊人群的危害性很高，例如慢性肝病患者、孕妇、老年人。Kumar等的研究表明，肝硬化患者感染HEV的死亡率显著高于未感染者，70% vs. 30%。几次HEV暴发流行数据显示，孕妇感染HEV的死亡率高，例如在新疆的大暴发死亡病例中，孕妇的比例超过了50%。Zhu等的研究发现，戊型肝炎病例中以老年人居多，同时因老年人自身抵抗力较弱，且常常伴有各种基础疾病，所以老年人感染HEV后容易转为重症肝炎。

　　HEV感染也存在一些肝外表现，例如神经系统（格林巴利综合征、贝尔面瘫、神经性肌肉萎缩、急性横贯性脊髓炎、急性脑膜炎）、肾病（膜性增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎）、血液病（严重的血小板减少症、再生障碍性贫血）、胰腺炎、肌肉炎。欧洲的126例急性或慢性HEV感染者中，7例发生神经并发症，包括炎症性多发性神经根神经病、格林巴利综合征、双侧神经痛性肌萎缩、脑炎、共济失调/近端肌病。

　　附图：不同基因型HEV的临床和流行病学特征比较

        预防控制

　　夏宁邵教授带领的研究团队成功研发了世界上首个戊型肝炎疫苗，并已经完成了针对该疫苗长期保护性的随机、对照、双盲临床试验。试验中，戊型肝炎疫苗采用0、1、6个月的接种程序，接种剂量为30μg。对照组接种乙型肝炎疫苗。在全程免疫后，即第7个月时，免疫接种前HEV IgG阴性的试验对象的HEG IgG阳性率为99.86%，而对照组为3.16%。疫苗的安全性也在全体试验对象、孕妇和HBsAg阳性人群中得到了验证。在疫苗接种后13～24个月内，疫苗的有效保护率达到74.3%。

　　该疫苗已经实现产业化生产，并于2012年10月在中国上市。2013年2月，戊型肝炎疫苗被列入WHO 2013～2014年疫苗认证优先级别清单。

　　基于戊型肝炎对一些特殊人群的危害性更大，目前戊型肝炎疫苗将应用于16岁以上的高危人群，包括育龄妇女、HBsAg携带者、慢性肝病患者、老年人、免疫抑制患者、疫区旅行者、食品从业人员等。