Naga Chalasani美国印第安纳医学院胃肠与肝病科
 

　　编者按：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）目前仍缺乏明确的病因和有效治疗，而且可能在几年之后成为世界范围引起肝脏病变的第一位病因。NAFLD被定义为脂肪以甘油三酯（脂肪变性）的形式在肝脏过度堆积，一部分NAFLD患者除广泛脂肪堆积（脂肪性肝炎）外，还发展为肝细胞损伤和炎症，被称为NASH。诊断较为复杂，因为从组织学来看，NASH与酒精性脂肪性肝炎几乎没有区别。那么，临床上如何进行NASH筛查，哪些人群是筛查的重点对象呢？在2015 EASL年会上，美国印第安纳医学院胃肠与肝病科的Naga Chalasani教授针对这一问题进行了专题讲座。

　　重要信息

　　l非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者进行非酒精性脂肪性肝炎（NASH）筛查的比率并非100%，实际上，NAFLD患者进行NASH筛查的比例不足25%。

　　l当评估一名新近诊断为NAFLD的患者时，首要的是了解患者详细的病史，包括人体测量指标、代谢方面的风险因素，以及并发症、检查指标、症状等，这其中有很多可以判断疾病严重程度的线索。

　　l可以根据当地情况选择易于进行的风险分层模型（例如NAFLD纤维化分数、APRI、FIB-4、BARD等）和/或瞬时弹性成像技术进行NASH筛查。

　　l经床边检查和非侵入性检查确认存在NASH高风险的患者应该进行经皮肝穿刺活检，特别是对于考虑进行治疗或需要参加临床试验的患者。

　　新近诊断为NAFLD患者的初始评估

　　大部分NAFLD患者能在常规血液检查时发现肝酶升高而被确诊。众所周知，临床上也有很多患者的肝转氨酶正常或接近正常，但却存在肝脂肪变性。此时，这些患者和他们的医生可能没有意识到潜在的NAFLD风险。有些患者在进行相关影像检查时（例如腹部不适），或者因不相关的其他原因（例如肾结石检查）进行体检时会偶然发现肝脂肪变性。

　　新近诊断为NAFLD患者鉴别诊断的关键因素就是除外不支持本病诊断的病因和继发性脂肪性肝病的病因，前者包括酗酒、服用药物（三苯氧胺、胺碘酮）、病毒性肝炎（尤其是基因3型HCV）、Wilson病。常见继发性脂肪性肝病病因包括血色沉着病、自发免疫性疾病、Wilson病等。表1为NAFLD有关的风险因素。

　　表1. NAFLD风险因素

　　其中，成人治疗小组III（ATP III）对代谢综合征的定义需符合以下条件当中3项以上：（1）男性腰围>102 cm、女性腰围>88 cm；（2）甘油三酯>150 mg/dL；（3）HDL水平男性<40 mg/dL女性<50 mg/dL；（4）收缩压>130 mmHg或舒张压>85 mmHg；（5）空腹血糖>110 mg/dL。

　　NAFLD患者通常存在很多其他代谢、内分泌紊乱症状（表1）。系统了解这些风险因素的病史演变很重要。目前普遍认为多重风险因素的出现会增加晚期NAFLD综合征的风险。

　　谁该进行NASH筛查？

　　NASH筛查应该分为两级。第一级包括非侵入性风险评分和瞬时弹性成像技术（如果可能），第二级包括经皮肝穿刺活检。

　　有证据表明每个NAFLD患者都应该进行一级检查评估

　　A）合并病变：长期患有二型糖尿病、代谢综合征肯定会增加NALDF患者NASH发病率。

　　B）较少出现的合并病变：多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征、垂体功能减退（尤其是生长激素缺乏）、胰腺-十二指肠切除。

　　C）存在代谢综合征风险、同时接受三苯氧胺治疗的患者。

　　D）易于操作的风险分数计算--NAFLD纤维化分数，FIB-4、APRI、BARD、Fibrometer NAFLD、Hepascore。这些已经在应用指南中进行过详细阐述。这些指标互相之间具有可比性，可挑选一种或两种对患者进行间断性筛查。

　　E）瞬时弹性成像技术（Fibroscan）广泛应用于发达国家，近期也在美国获得批准（应用HCV）。虽然M探针造成肝衰竭的几率较高，但目前有一种新的计算机操作的XL探针能克服这些缺点。目前严重肝纤维化判定标准的临界值究竟是多少还需要进一步研究。我们推荐的标准是LSM<7.9 kPa（M探针）或<7.2 kPa（XL探针）可以除外晚期纤维化，而LSM>9.6 kPa（M探针）或>9.3 kPa（XL探针）确诊晚期纤维化。

　　二级筛查--肝活检可以确诊NASH

　　A）如果患者肝活检LSM>9.6 kPa（M号探针）、>9.3 kPa（XL探针）应考虑肝病进展为下一个等级。

　　B）如果患者因不明确是否有NASH而焦虑，需要进行肝活检。

　　C）虽然已经减肥、锻炼，仍存在持续的ALT升高--可能是社区中最常见的推荐行肝活检的情况，但尚不清楚持续ALT异常是否是NASH充足的预测因素。

　　D）轻度肝肿大--很少有患者存在轻度肝肿大，这种现象常见于患有功能性肠功能紊乱或者糖尿病控制不佳的患者中。

　　E）不能解释的疲乏。

　　NASH的确诊必须需要经皮肝活检。以下是进行肝活检的注意事项：

　　l活检穿刺针应该在16 gauge以上。

　　l中心直径为15 mm，中心直径尽可能大，以降低样本变异性的可能性。

　　l经静脉活检针样本可能无法取出足够的组织样本来确定肝组织学状态。

　　l肝组织学诊断应该由专门的肝脏病理学家再次确认。

　　l病理学家系统地评估肝活检，病理描述中应包括所有NAFLD组织学元素（脂肪变性--范围、局部；炎症--范围、局部、细胞类型；气球样变--范围、局部；纤维化--范围、局部；其他例如MDBs、Kupffer细胞、铁沉积）。