“中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”期间，2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“乙肝指南”）公布。新一版乙肝指南从概念、诊疗方案到理念上都有大的修订。其中，一个重要的更新内容是“妊娠相关情况处理”，让我们一起看看妊娠这一特殊时期抗病毒治疗的原则和方案是什么？
新版乙肝指南将“妊娠相关情况”分为了五种，包括有生育需求的慢性乙型肝炎患者、抗病毒药物治疗期间意外妊娠的患者、妊娠期间乙型肝炎发作患者、男性抗病毒治疗患者、高HBV DNA的免疫耐受期孕妇。前四种妊娠情况均为育龄期慢性乙型肝炎的治疗问题；而最后一种情况妊娠母亲并不需要治疗其自身的慢性乙型肝炎，指南所给出的治疗建议是为了阻断HBV的母婴传播。
育龄期慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗
我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者，其中1/3为慢性乙型肝炎患者。妊娠女性会因内分泌发生变化导致HBV高复制，从而促使乙型肝炎活动，同时也会因生理改变而加重肝脏负担，两方面因素促使原有肝病加重。肝病加重将会使母亲和胎儿的安全受到威胁，同时，HBV高复制将增加母婴传播的风险。但是，因为妊娠期治疗不仅要治疗母亲的肝病，还要保证胎儿的安全，所以药物的安全性是最首要的考量。
目前我国批准的抗HBV药物中，替比夫定和替诺福韦酯属于妊娠B级药物，妊娠期安全级别高；干扰素、恩替卡韦、阿德福韦酯和拉米夫定属于妊娠C级药物，有致畸和流产的风险。新版乙肝指南根据治疗的时间（孕前、孕期）对治疗选择做出了建议。
孕前
指南建议有生育要求的慢性乙型肝炎患者，如有“治疗适应证”，在孕前应用干扰素或核苷（酸）类似物（NA）治疗，并强调在孕前6个月完成治疗。其中所指的“治疗适应证”与其他慢性乙型肝炎患者一致，也要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定。只有符合治疗适应证的患者，才启动抗病毒治疗。不过，这部分患者因有生育要求，为了避免药物对胎儿的影响，需要孕前6个月完成治疗，这就意味着这部分患者无法长期治疗，指南并未强调这部分患者的停药标准，但是要实现有限疗程内的安全停药，至少需要实现“满意的终点”，即停药后持续病毒学应答、ALT复常和HBeAg阳性患者达到HBeAg血清学转换。
孕期
一旦已经怀孕，必须选择安全级别高的药物。对于妊娠期间乙型肝炎发作患者，如果ALT轻度升高，表明肝脏功能尚可，因此指南并未建议积极抗病毒治疗；但是对于肝脏病变较重者，指南建议使用替比夫定或替诺福韦酯治疗，这两种药物作为强效的抗病毒药物，可以很好地抑制HBV DNA，保护肝功能，阻止疾病进展，同时两种药物均属妊娠B级药物，对胎儿无危害或无副作用，孕期可安全使用。
对于在孕前已经开始抗病毒治疗的患者，如果意外妊娠，需要根据已使用的药物做出治疗决策。如应用的是干扰素治疗，指南建议终止妊娠；如果应用的是妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦酯）或拉米夫定，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续维持原治疗；若应用的是恩替卡韦、阿德福韦酯，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替比夫定或替诺福韦酯继续治疗，不建议终止妊娠。
替比夫定和替诺福韦酯是孕期最安全的抗病毒药物。不过，在我国，替比夫定上市较替诺福韦酯早，因此积累了更多的临床试验数据和实践应用经验；同时，由于孕妇及胎儿代谢产物的增多，孕妇的肾脏负担加重，肾血流量和肾小球滤过率均增加，替比夫定的肾脏保护功能就为妊娠期女性提供了额外的安全保障；另外，替比夫定较替诺福韦酯具有价格优势，而且已经进入医保，而替诺福韦酯目前尚未进入医保。
属于妊娠C级药物的拉米夫定也被建议可继续使用，主要是基于大量的临床应用证明了其安全性良好，不过临床应用中如果出现母婴安全问题，缺乏法律保护。
高HBV DNA的免疫耐受期孕妇的母婴阻断
母婴传播是乙型肝炎最主要的传播途径，50%HBV感染者为母婴传播。据估算，我国每年出生新生儿中母亲HBsAg阳性的有100万，如不预防，这100万名新生儿中将有约30万人通过母婴传播感染HBV。尽管随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的应用，母婴传播已大为减少，但是并未实现100%阻断，其中高HBV DNA（＞106 IU/mL）是导致母婴阻断失败的主要原因。
近年来，围绕如何实现100%阻断HBV母婴传播开展了大量研究。研究证明，在妊娠中后期，给予母亲NA抗病毒治疗，可以显著降低母婴传播率。Zhang等的一项前瞻开放性干预研究证明，309名HBV DNA＞106 IU/mL的妊娠期母亲，在孕28周开始接受NA治疗直至产后4周，所有新生儿接种乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫，结果显示，所有新生儿无一例感染HBV。
因此，新版乙肝指南新增了高HBV DNA孕妇的母婴阻断建议：“妊娠中后期如果检测HBV DNA＞2×106 IU/mL，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第24～28周开始给予替比夫定、替诺福韦酯或拉米夫定。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养。”
综上所述，妊娠期抗病毒治疗关系到母婴双方面的安全，一方面要努力控制母亲肝脏炎症，避免肝病进展；另一方面药物安全性必须高，因此妊娠B类药物成为主要的妊娠期推荐用药。在母婴阻断方面的研究证据支持高HBV DNA水平的免疫耐受期孕妇短期使用安全性高的药物抗病毒治疗，这也成为追求100%母婴阻断的重要措施。