朱翔，高志良
中山大学附属第三医院，感染性疾病科
乙型肝炎病毒（HBV）感染依然是威胁全球的重大健康问题，全球慢性乙型肝炎（CHB）患者超过3.5亿，每年有超过60万人口死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。尽管乙型肝炎疫苗的应用已有30余年，急性HBV感染明显减少，但慢性HBV感染者数目依然相当巨大。我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例。如何“治愈”乙型肝炎是困扰人们多年的问题。
现阶段对于CHB抗病毒治疗药物主要包括两大类，即长效干扰素（PEG-IFN，免疫刺激治疗）和核苷（酸）类似物（NA，直接病毒抑制）。近年来，随着强有力的NA（如恩替卡韦、替诺福韦）的应用普及，有效而持久的抑制HBV DNA复制已非难事，然而在NA治疗期间患者HBsAg的清除率非常之低（用药1年后为0～3%），并且NA停药后常出现病毒学复发，NA往往需要长期甚至终生应用。有研究曾计算CHB患者使用NA需治疗约52.2年方能清除HBsAg。与NA不同的是，使用PEG-IFN抗病毒治疗的CHB患者HBsAg的消失率以及HBsAg血清学转换率均高于NA，停药1年后可达3～7%，并且在停药后该比例仍可继续上升，停药随访3年后可达8%。然而药物不良反应以及药物经济学特点限制了PEG-IFN的应用。
目前认为，乙型肝炎的“治愈”分为以下4个阶段：①临床控制：用药期间HBV DNA维持在检测下限以下，且肝功能正常；②免疫控制：抗病毒治疗达到停药标准后停药12个月，HBV DNA仍维持在检测下限以下，且肝功能正常；③临床治愈：抗病毒治疗达到HBsAg清除或血清学转换；④彻底治愈：HBV cccDNA从感染者体内彻底清除。临床上现有的CHB治疗方案大多只能实现临床治愈，即便如此，现有的CHB临床治愈率依然低下。
2015年《慢性乙型肝炎防治指南》建议：对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。同时明确了CHB的治疗终点：①理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。②满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。③基本的终点：如无法获得停药后的持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）。
近年来，为实现CHB的“治愈”，已有多项针对HBV复制周期的新靶点治疗基础研究及临床治愈研究，以下列举具有代表性的研究初步结果。
一、细胞凋亡蛋白抑制物（cIAP）拮抗剂
众所周知，cIAP可通过阻止TNF介导的杀死或清除感染细胞的过程，从而阻止机体清除受HBV感染的细胞。研究在小鼠模型中发现Birinapant作为胱天蛋白酶激活剂（Smac）类似物，通过模仿内源性Smac的功能，从而拮抗cIAP，促使机体清除受HBV感染的细胞。研究还发现应用Birinapant至第4周时，不仅能迅速将HBV DNA降至检测值下限，同时亦使HBsAg降至不可测甚至出现HBsAg的血清学转换。与单药治疗相比，Birinapant与ETV联用后能更加迅速地清除HBV DNA，且动物耐受性良好。上述研究提示Birinapant及其他Smac类似物有可能作为CHB治疗的新药物，且能够与现有抗乙型肝炎病毒药物联合使用从而增强疗效。
二、淋巴毒素β（Lymphotoxinβ，LTβ）受体激动剂
现有研究已表明HBV cccDNA在肝细胞内的持续存在是病毒复发的主要原因，即使在抗病毒治疗过程中，cccDNA仍有感染肝细胞的能力。因此，cccDNA作为病毒复制的模板，其存在是HBV持续感染及现有抗病毒药物停药后复发的主要原因。清除cccDNA可作为慢性乙型肝炎彻底治愈的指标，找寻针对cccDNA为靶点的新治疗方案可能是彻底清除HBV的最佳途径。淋巴毒素β是淋巴细胞受抗原或有丝分裂原等刺激活化后及在某些肿瘤、自身免疫病的情况下产生分泌的蛋白。LTβR与LTβ结合后启动胞内信号转导通路。Lucifora等通过激活LTβR，不仅能抑制HBsAg、HBeAg、HBV DNA的释放，还可促进细胞内cccDNA的降解，彻底清除体内病毒。在细胞水平，LTβR激活剂BS1可使HBV感染的dHepaRG细胞中cccDNA减少90%；在HBV感染的人原代肝细胞（PHH）中，激活LTβR不仅能降低HBV DNA，促进HBeAg血清学转换，且能有效减低cccDNA达95%。与拉米夫定（LAM）相比，LTβR激动剂有更持久的抗病毒效应，停药后未见反弹。在动物水平上，LTβR激动型抗体ACH6可降低HBV转基因小鼠的HBV DNA、HBcAg等。LTβR激动剂清除cccDNA的机制已基本阐明，激活LTβR可促进APOBEC3的表达，APOBEC3可结合cccDNA促进其降解。无论在体内或体外实验，激活LTβR均未观察到细胞凋亡或者转氨酶升高，提示LTβR以特异性、非细胞毒性的方式清除cccDNA，LTβR激动剂治疗CHB不会引起大量细胞凋亡或死亡。
三、以树突状细胞（Dendritic cells, DC）为基础的免疫细胞疗法
已有研究证实在CHB患者体内DC存在发育不良或功能异常等情况，这将最终引起HBV抗原特异性T细胞发生免疫耐受或缺失。Luo等在380例CHB患者中应用自体抗原呈递DC细胞（ADC），在治疗第48周时发现46%患者实现HBV DNA转阴，HBeAg血清学转换率22%。10%HBeAg阴性患者实现了HBsAg阴转，3%HBeAg阳性患者实现了HBsAg阴转。Akbar等选取5例CHB患者，应用HBsAg致敏DC细胞治疗24周时，有2例患者实现了HBsAg阴转。目前国内正在进行一项多中心乙型肝炎疫苗致敏DC联合干扰素/核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的临床研究，前期疗效显著。
四、PEG-IFN与NA联合或序贯治疗
使用NA降低病毒载量后联合或序贯PEG-IFN的方案较NA单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面具有一定的优势。一项多中心、随机、开放性研究（OSST研究）提示，HBeAg阳性CHB患者使用ETV单药治疗9-～36个月并达到HBV DNA<1000 copies/mL以及HBeAg<100 PEIU/mL的患者，序贯PEG-IFN治疗48周的患者相对较继续使用ETV单药治疗患者有较高的HBeAg血清学转换率（14.9% vs. 6.1%）和HBsAg清除率（8.5% vs. 0）。另一项研究（NEW SWITCH研究）提示HBeAg阳性患者接受NA治疗1～3年后达到HBV DNA<200 IU/mL及HBeAg转阴者，再接受PEG-IFN序贯治疗48周的HBsAg清除率及转换率分别为16.2%和12.5%。合理优化抗病毒药物治疗方案为CHB的临床治愈提供了方向。因此，CHB治愈并非不可能，随着研究的逐步深入，越来越多的CHB患者可以治愈。
综上所述，CHB治疗的目标在于最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。CHB的彻底治愈目前存在的问题包括：cccDNA检测技术的完善、乙型肝炎免疫控制的深入研究及新药的不断研发。乙型肝炎治愈虽然有重重障碍，追求免疫控制及临床治愈对患者的长期预后更加有益，优化现有的抗病毒药物方案、免疫细胞疗法联合抗病毒治疗或许将成为未来治愈乙型肝炎的方向。