失代偿期丙型肝炎肝硬化是干扰素治疗的绝对禁忌证，治疗方法有限。在第25届APASL年会（APASL2016）的“Presidential Plenary”报告环节，两项利用全口服抗病毒治疗方案治疗失代偿期丙型肝炎肝硬化患者的研究吸引了大家的关注。

 

雷迪帕韦（LDV）/索非布韦（SOF）联合利巴韦林

 

　　第一项研究来自新西兰奥克兰大学Edward Gane教授，他报告的是使用雷迪帕韦（LDV）/索非布韦（SOF）联合利巴韦林治疗失代偿期丙型肝炎肝硬化或肝移植患者的多国多中心临床试验（PL-1：LDV/SOF + RBV in HCV patients with decompensated cirrhosisor liver or transplantation: SOLAR-1 + 2）。

 

　　SOLAR-1和SOLAR-2研究纳入了基因1型或4型HCV感染的，未行肝移植的CPT B级或C级肝硬化患者，或已行肝移植的无肝硬化或CPT-A~C级肝硬化或纤维性胆管炎患者。将患者随机分组接受LDV/SOF联合利巴韦林治疗12或24周。评估治疗结束12周的持续病毒学应答（SVR12）和复发率，并评估获得SVR12的患者CPT评分和MELD评分的变化。

 

　　纳入分析的667例患者中，27例尚未达到治疗后12周随访时间。整体来看，试验结果非常惊人。92%的患者（575/627）获得了SVR12，基因1型患者为92%（545/590），基因4型患者为81%（30/37）。基因1型患者的应答率更高。复发率很低，总复发率为4%（23/598），基因1型患者为4%(20/565)，基因4型患者为9%（3/33）。Gane教授表示，失代偿期患者更容易出现复发，但复发与疗程无关。

 

　　在250例获得SVR12的失代偿患者中，60%（150例）获得MELD得分改善（图1），基线MELD得分≥15的67例患者中，61%（41例）在治疗结束后12周MELD下降至＜15。CPT得分获得改善的比例为66%（164/248）。

 

　　总之，LDV/SOF联合利巴韦林治疗12或24周方案在失代偿期肝硬化或复发患者中疗效很好、复发率低。获得SVR12的患者同时还能获得CPT和MELD评分的改善。

图1. 获得SVR12的患者治疗结束后12周的MELD得分与基线得分的比较

 

Velpatasvir+索非布韦±利巴韦林

 

　　第二项研究与第二代DAA，velpatasvir（VEL）与索非布韦（SOF）的固定剂量合剂（VEL/SOF）有关。来自美国盐湖城的Michael Charlton博士报告了ASTRAL-4研究——VEL/SOF 治疗失代偿期丙型肝炎肝硬化患者的结果（PL-2：Sofosbuvir/velpatasvir for the treatment of HCV decompensatedliver disease patients: ASTRAL-4 study）。

 

　　研究纳入治疗了267例基因1、2、3、4、6型HCV感染、CPT-B级肝硬化患者，将之按1∶1∶1比例随机分组，接受VEL/SOF（400 mg/100 mg，每日一次）治疗12周，或VEL/SOF联合利巴韦林（按体重给药，1000或1200 mg/d）治疗12周，或VEL/SOF治疗12周。

 

　　该研究人群主要为基因1型HCV感染（78%）。不同基因型患者的SVR率如图1。VEL/SOF联合利巴韦林治疗12周方案的SVR12率最高，达95.6%。获得SVR的患者中，47%获得CPT得分改善，56%获得MELD得分改善。

图2. VEX/SOF不同给药方案的SVR12

 

　　疲劳、头痛和恶心是最常见的副作用。9例患者因不良事件停用VEL/SOF。18%（47例）的患者发生严重不良事件，并有9例死亡，但均与实验药物无关。

 

　　总之，VEL/SOF联合利巴韦林12周方案治疗失代偿期丙型肝炎肝硬化患者，在所有基因型患者中均可取得很高的SVR率，早期即可改善肝脏功能。而且该方案耐受性好，不良事件与晚期肝病的临床表现和利巴韦林的副作用相符。