编者按：目前，HCV感染的治疗已经进入直接抗病毒药物（DAA）时代。然而，对于“哪些HCV感染患者应该接受治疗”，仍然存在争议。在2016年1月11~12日举行的第9届巴黎肝炎会议（Paris Hepatitis Conference，PHC）上，意大利巴勒莫大学Antonio Craxì教授、法国巴黎东大学亨利蒙度医院Christophe Hézode教授和意大利人文大学Savino Bruno教授分别针对此项议题进行了阐述。现将3位专家的观点进行了归纳总结。

 

观点一：疾病轻微的HCV感染患者应该接受治疗

 

意大利巴勒莫大学Antonio Craxì教授

 

　　根据2015年欧洲肝脏研究协会（EASL）更新的丙型肝炎治疗推荐意见，对于有显著肝纤维化（F3）或肝硬化（F4）患者，合并显著肝外表现的HCV感染患者，应优先治疗；对中度纤维化（F2）患者进行治疗是合理的；对于无或轻微肝纤维化（F0~1），没有肝外表现的HCV感染患者，则可以推迟治疗。然而，2015年美国肝病研究协会（AASLD）与美国感染性疾病协会（IDSA）联合更新的丙型肝炎诊疗指南则推荐：无论疾病分期，所有HCV感染患者均应考虑抗HCV治疗；在资源有限而不能保证治疗所有患者的地区，应最优先治疗进展期纤维化（F3）或代偿期肝硬化（F4）等疾病并发症风险最大的患者。

 

　　首先，现有的治疗方案对HCV感染患者非常有效，持续病毒学应答（SVR）率高达95%以上，并且安全性良好，治疗相关的严重不良事件发生率<1%，对于无肝硬化的初治患者，有些方案的疗程由12周缩短至8周同样有效，采用4周或6周的短疗程或<4周的超短疗程方案是可行的。

 

　　其次，应用肝活检或无创性检测手段，尚不能对HCV感染患者进行准确的疾病分期。研究表明，不同病理医生对肝活检分期诊断不一致的比例达33%，瞬时弹性成像对基因1型HCV感染患者肝纤维化分期评估的性能受到肝脂肪变的显著影响。

 

　　再者，HCV感染除了引起门静脉高压、肝衰竭和肝细胞肝癌（HCC）等肝脏疾病之外，还可导致糖尿病、冷球蛋白血症、淋巴瘤和动脉粥样硬化等显著的肝外表现，患者的心血管死亡率和脑血管事件发生率增加，有效的抗病毒治疗可降低患者肝脏并发症的风险，还可显著改善HCV感染患者肝外表现的预后。

 

　　此外，初治或经治HCV感染患者的治疗花费随着疾病严重度的增加而增加，应用各种DAA方案获得SVR的治疗花费各异，于F0~1和F2期较F3~4期开始治疗，每例获得SVR者的花费较低。因此，在疾病早期予以治疗，可达到最佳的成本效益。

 

　　对F0~2期HCV感染患者的治疗花费并未被保险制度普遍覆盖是目前的瓶颈，限制了对疾病轻微的HCV感染患者进行及时治疗。

 

观点二：为什么不治疗疾病轻微的HCV感染患者

 

法国巴黎东大学亨利蒙度医院Christophe Hézode教授

 

　　根据2015年EASL推荐意见，应该优先治疗疾病进展风险较大以及存在严重肝外表现的HCV感染患者，对轻微或无纤维化（F0~1）并且无严重肝外表现患者的治疗时机尚存争议，可考虑在患者知情同意的情况下延迟治疗。2015年法国丙型肝炎诊疗指南也建议，只有中度肝纤维化及以上（F2~4）的HCV感染患者，才建议优先进行治疗。

 

　　首先，研究表明，疾病轻微HCV感染患者的短期预后良好，基线时，应用肝弹性测定等无创性检查，可以准确预测HCV感染患者的预后。除了基因3型HCV感染患者的纤维化进展较快，应该优先考虑治疗之外，对疾病轻微的HCV感染患者推迟治疗是可行的。

 

　　其次，近年来，无干扰素、无利巴韦林的DAA治疗方案不断进展和优化，以无肝硬化的基因1b型HCV感染初治患者为例，应用目前的ABT-450/ritonavir + ombitasvir + dasabuvir联合方案治疗12周，患者获得的SVR率可高达100%。对疾病轻微的HCV感染患者进行治疗时，缩短疗程是可行的，疾病轻微的基因1型HCV初治患者应用索非布韦（SOF）/雷迪帕韦（LDV）治疗8周或12周，获得的SVR率相似，应用SOF/VEL/GS-9857治疗6周，获得的SVR率高达93%。

 

　　此外，由于预算限制等因素，并非所有HCV感染患者都有条件立即得到治疗，随着治疗方案的不断优化，疗程缩短，相应的花费降低，会使更多的患者得到DAA治疗。

 

　　Hézode教授指出，目标仍然是所有HCV感染患者普遍得到抗病毒治疗，希望在不久的将来能够在全球范围内消灭HCV感染。

 

观点三：对丙型肝炎肝硬化患者进行治疗的益处得到证实了吗？

 

意大利人文大学Savino Bruno教授

 

　　代偿期丙型肝炎肝硬化患者在临床、生化和组织学特征方面存在较大的异质性，常导致患者临床预后的不同。

 

　　研究表明，代偿期丙型肝炎肝硬化患者应用基于干扰素的治疗获得SVR后，相当比例的患者肝硬化可得到逆转，肝静脉压力梯度（HVPG）降低≥20%，食管静脉曲张、肝脏相关并发症、肝癌的累积发生率、全因死亡率以及肝脏相关死亡率均可降低。

 

　　而对于失代偿期丙型肝炎肝硬化患者，应用基于干扰素治疗的耐受性较差，获得的SVR率较低。然而，研究表明这些患者对无干扰素DAA方案的耐受性良好。应用SOF+利巴韦林（RBV）治疗8周、12周和24周，Child A级和B级患者的治疗期间病毒学应答率分别高达100%和90%以上，24周时的血小板、白蛋白水平和终末期肝病模型（MELD）评分可改善，HVPG显著降低；对LDV+SOF +RBV治疗12或24周方案的疗效进行合并分析表明，MELD评分改善的患者比例高达60%。

 

　　Bruno教授指出，失代偿期丙型肝炎肝硬化患者获得SVR后，临床失代偿可能得到逆转，肝脏相关死亡率可望降低，有待进一步研究，对是否可降低HCC发生率及全因死亡率等效果进行证实。