——北京大学第一医院王贵强教授访谈

 

　　IgG4相关性胆管炎是近期备受临床关注的一类胆汁淤积性肝病，如果没有正确认识，足够的重视，临床上很容易误诊。在第七届APALD年会期间，北京大学第一医院王贵强教授就IgG4相关性胆管炎的诊断、治疗、发病机制和鉴别诊断接受了《国际肝病》的专访。

 

重视IgG4相关性胆管炎，避免误诊

 

　　IgG4相关性胆管炎是目前备受关注的一类疾病。最早由日本学者发现，疾病特点是中老年男性，突发黄疸，可伴腹痛、乏力、瘙痒等表现；进一步检查发现常伴胰腺受累，包括急慢性胰腺炎、胰头占位、胰腺囊肿等；后研究发现为IgG4阳性的胰胆管损害，特点是血清中IgG4阳性或者肝活检肝小胆管内或者胰腺活检可见IgG4阳性浆细胞、淋巴细胞浸润。这类病发现后临床开始逐渐认识和关注。最早在2009年正式写入欧洲胆汁淤积性肝病的指南，同时也有比较完善的诊断标准。现在看IgG4相关疾病是一大类疾病，可累及多个脏器，如胰胆管、肺脏、甲状腺、后腹膜等，各个系统独立或伴随出现。

 

　　欧洲指南对IgG4相关性胆管炎的诊断，前提为胰胆管、肝内或近段肝外胆管狭窄，在此基础上符合以下3大方面中的任何一条即可确诊：①既往胰腺癌/胆道外科手术史，目前有胰腺炎表现，且IgG4阳性；②胰腺炎损害表现，同时IgG4阳性；③符合以下标准的两条（IgG4阳性；胰腺异常影像学表现；其他脏器改变，如硬化性涎腺炎、腹膜后纤维化伴IgG4阳性浆细胞浸润的胃肠道或腹部淋巴结肿大；激素治疗有效，治疗4周后拆除支架，阻塞性胆汁淤积不复发；胆管活组织检查提示每高倍视野下的IgG4阳性浆细胞大于10个等）。诊断标准可看出IgG4相关性胆管炎诊断较宽松，试验治疗有效为重要提示。

 

　　作为肝病科医生应该关注IgG4相关性胆管炎，该病可以治疗，激素治疗效果好。由于该病表现为突发梗阻性黄疸，如诊断不明确，常被误诊为结石、胰头占位或胆管癌等，进而行外科手术和介入治疗，给患者带来很大痛苦和经济损失。王教授列举了临床实践中诊断的第一例IgG4相关性胆管炎患者，该患者为60岁男性，突发腹痛、黄疸，当地省医院就诊后发现胰头占位，结合CA199升高，考虑胰头癌压迫导致，行支架姑息治疗。患者出院后再次出现黄疸，复查胰头占位不明显，转入北大医院后查IgG4阳性，肝穿表现为肝内胆管、胰腺受累，诊断为IgG4相关性胆管炎。目前患者进行激素治疗，随访三年未发现临床症状和复发。因此，IgG4相关性胆管炎应引起足够重视，避免误诊。

 

IgG4相关性胆管炎为自身免疫性疾病

 

　　IgG4相关性胆管炎目前发病机制尚不明确，总体倾向于免疫介导疾病。由于激素治疗效果好，合并IgG4阳性浆细胞浸润，因此本病属于自身免疫性疾病无庸置疑。具体机制说法不一，其中研究较多的是T调节细胞（Treg细胞）功能异常，被认为可能是发病机制的重要方面。免疫活化后Treg细胞亦可被活化，可抑制过强免疫反应。而IgG4相关性胆管炎患者体内Treg细胞持续低水平，从而无法有效抑制过强免疫反应。此外，抗体介导的细胞毒效应等也都参与其中。

 

　　IgG4相关性胆管炎与原发性硬化性胆管炎的鉴别诊断临床上IgG4相关性胆管炎需要与原发性硬化性胆管炎（PSC）鉴别。国外刚有一篇文章发表，其中收集了300例PSC和72例IgG4相关性胆管炎患者，对二者进行了鉴别分析。PSC发病患者群为青壮年男性，表现为大胆管和个别小胆管，自身抗体常阴性。在男性所在比例方面，PSC 55%为男性，IgG4相关性胆管炎则85%左右，后者男性比例更高。年龄方面，PSC平均年龄为50岁，IgG4相关性胆管炎为65岁左右，有显著差异。除上述一般情况外，胆红素、转肽酶差别不大。IgG4差别显著，PSC轻度阳性（数值<1），IgG4相关性胆管炎则明显升高（1.4以上）。IgG4成倍升高，对IgG4相关性胆管炎的诊断意义重大。

 

　　综上所述， IgG4相关性胆管炎和PSC的鉴别点主要为：①年龄（IgG4相关性胆管炎年龄更大，男性比例更高）；②IgG4水平（IgG4相关胆管炎升高明显）；③转氨酶、转肽酶和碱磷酶水平（IgG4相关胆管炎相对更高）。另外，临床上需要强调的是，虽然IgG4明显升高为IgG4相关胆管炎的重要提示，但外周血或者病理IgG4阴性不能排除IgG4相关胆管炎。