徐小元 北京大学第一医院

 

　　食管胃静脉曲张（GOV）是肝硬化门静脉高压患者常见并发症，约见于50%的肝硬化患者。食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）具有病情凶险、病死率高的特点，临床处理较为棘手。为规范GOV和EVB的防治，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于2015年颁布了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，提供了许多新的推荐意见。在第六次病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议上，北京大学第一医院徐小元教授对该指南进行了解读，并特别撰文，提醒大家重视EVB的预防。

 

一级预防

 

　　EVB一级预防的目的是预防GOV的形成、进展，防止中-重度GOV发生首次出血，提高生存率。静脉曲张程度、红色征、Child-Pugh分级是GOV患者发生首次出血的危险因素，一些无创性指标（如血小板计数）也可用于EVB的预测。一级预防的措施主要根据静脉曲张的程度选择，同时也应兼顾其他危险因素。肝静脉压力度（HVPG）是预测GOV患者发生出血、死亡的独立危险因素，同时也可用于监测干预措施的效果，但其不足是具有创伤性，国内尚未广泛开展。一级预防的措施主要包括药物治疗、内镜治疗等。

 

　　非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）作用于β受体，可起到降低心率、减少心输出量、收缩内脏血管的作用，使门静脉血流减少，从而降低门静脉压力。NSBBs包括普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛等，其中卡维地洛同时具有阻断α1受体的作用，可降低肝血管阻力，从多个方面进一步降低门静脉压力。

 

　　其他药物如硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、螺内酯等，均不推荐用于一级预防。

 

　　内镜下硬化剂治疗（EIS），由于一些随机对照试验的失败，该方法被排除在一级预防措施之外。

 

　　其他如NSBBs联合内镜下套扎治疗（EVL）的预防效果并不优于单用NSBBs或EVL，且不良事件发生率增加；门-体分、断流手术和TIPS可显著降低门静脉压力，但肝性脑病发生率明显升高，病死率增加，因此以上措施均不适用于一级预防。

 

　　无食管静脉曲张

 

　　无静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）治疗无明显益处。而NSBBs组增加了不良事件的发生率。

 

　　轻度食管静脉曲张

 

　　轻度食管静脉曲张者无需进行内镜下治疗，是否行药物治疗也存在争议。由于NSBBs具有降低HVPG的作用，因此在出血风险较大的患者中，目前仍推荐使用NSBBs。

 

　　中、重度食管静脉曲张

 

　　对于出血风险较大（Child-Pugh B/C级或红色征阳性）的中、重度食管静脉曲张患者，可选择NSBBs或EVL作为预防措施；对于出血风险不大者，首选NSBBs，存在禁忌证、不耐受或依从性差的患者可选择EVL。

 

二级预防

 

　　EVB二级预防的目的是防止已发生过出血的患者再次发生出血，降低再出血率和病死率。二级预防启动前应常规完善增强CT或MRI检查及门静脉系统血管重建，了解肝脏血管及侧支循环情况。食管静脉曲张再出血的危险因素包括Child-Pugh C级，重度静脉曲张，红色征阳性、门静脉血栓等。二级预防的措施包括药物治疗、内镜治疗、手术治疗、介入治疗等。

 

　　药物治疗

 

　　药物治疗可作为首选。二级预防药物治疗的核心仍为NSBBs。卡维地洛也可明显降低HVPG，但目前用于二级预防的证据较少。

 

　　内镜治疗

 

　　二级预防的内镜治疗措施主要包括EVL、EIS和组织胶注射，其目的是使曲张的静脉消失或基本消失，从而降低再出血率和病死率。内镜治疗与药物治疗相比，再出血率相似，EIS、EVL、组织胶注射单一或联合治疗均可，何时选择何种治疗方法需参照静脉曲张的位置、直径和危险因素。

 

　　药物联合内镜治疗

 

　　药物联合内镜治疗可作为二级预防的标准方法。在EVL的基础上增加药物治疗（NSBBs联合ISMN）可进一步降低再出血率，并有进一步降低病死率的趋势，而在药物治疗基础上增加EVL治疗则未见更多益处，这可能与EVL术后并发局部溃疡有关，NSBBs联合ISMN可能是替代EVL治疗的一种有效方法。

 

　　经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

 

　　TIPS目前仍是药物或内镜治疗失败、反复发生再出血患者的备选方案，尤其是对于Child-Pugh A/B级的患者。

 

　　外科手术

 

　　外科手术可用于药物或内镜治疗失败、且无条件行TIPS的情况，尤其是Child-Pugh A/B级和年龄小于60岁者。门体分-断流手术可显著降低再出血风险，但同时也增加肝性脑病的发生率。是否行手术治疗、选择何种手术方式，应根据患者所在医院的条件和医生团队的经验决定。肝移植是治疗终末期肝病的最有效措施，由于肝源不足、技术要求高等原因，其应用受到一定限制，Child Pugh C级患者可优先进入肝移植等待名单。

 

胃静脉曲张的一级预防和二级预防

 

　　胃静脉曲张主要包括与食管静脉曲张相延伸的胃静脉曲张（Leg型）和孤立性胃静脉曲张（Lg型），有关其一级预防和二级预防的研究较少，前者的预防措施同食管静脉曲张，后者则主要选择组织胶注射治疗，组织胶注射治疗组的出血率和病死率均显著低于NSBBs治疗组。

 

原发疾病的治疗

 

　　不论一级预防还是二级与预防，都应针对原发疾病进行相应治疗，如乙型肝炎肝硬化患者应抗病毒治疗，酒精性肝硬化患者应戒酒等。部分中药可对肝纤维化起到辅助治疗，如扶正化瘀胶囊等可抑制肝星状细胞活性，从而延缓肝纤维化进程，降低门静脉压力，其预防EVB发生首次出血和再出血的作用已在一项多中心RCT中得到证实。

 

　　（参考文献略）