——复旦大学附属华山医院张文宏教授访谈

 

　　在第六次病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议上，复旦大学附属华山医院张文宏教授做专题报告，阐述了当前对肝衰竭合并感染诊治的新认识，并在会后就相关话题接受了《国际肝病》的专访。

 

　　肝衰竭患者容易合并感染的原因和感染好发部位

 

　　在慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭患者的管理中，感染都是需要重点关注的一个临床问题。感染是慢加急性肝衰竭最主要的诱因之一。终末期肝病患者或长期肝硬化患者合并感染时容易诱发慢加急性肝衰竭。肝衰竭患者易于发生感染，其可能原因有：①患者全身免疫功能低下；②肠道微生态紊乱，致病菌过度生长；③门静脉高压导致肠道黏膜水肿，肠壁通透性增加，肠道细菌容易通过肠壁到达其他部位；④肝脏内由于门静脉高压的原因，细菌经动静脉短路直接进入血流等。

 

　　最常见的肝衰竭合并感染有自发性细菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染，此外还有导管相关性感染。另外比较少见但需要引起注意的还有脑膜炎、皮肤感染等。

 

　　肝衰竭合并感染抗生素治疗的适应证和方式

 

　　肝衰竭患者抗感染治疗时抗生素使用的适应证不同于普通人群。对于普通人群而言，需要严格掌握抗生素应用的适应证，在没有明确的细菌感染证据之前使用抗生素是不合理和不被允许的。但对于如肝硬化患者的人群，抗生素的使用有两种原则。①预防性使用原则，例如合并腹水、终末期肝病或上消化道出血的患者具有很高的感染风险，临床上可考虑使用如口服喹诺酮类药物预防感染。②经验性使用原则，对于细菌培养结果尚不清楚，但有较明确的感染征象，如发热、血液炎症指标（如CRP、PCT）升高，或腹水中白细胞计数升高的患者，应及早使用抗生素进行治疗。换言之，对于肝衰竭患者的抗感染治疗，在适应证把握上可以更加积极一些。

 

　　张教授强调，尽管肝衰竭患者的抗感染治疗可以更加积极，但不主张在感染证据不足，仅怀疑感染时就使用高级别抗生素（如碳青霉烯类抗生素或万古霉素等），应当从较低级别抗生素开始，等感染证据明确后，再针对性地使用高级别抗生素。

 

　　肝衰竭患者预防性使用抗生素的适应证和原则

 

　　现在认为，肝衰竭患者预防性使用抗生素不能过于积极，仅在有明确的指征时应用，如肝硬化合并腹水、上消化道出血的患者。一般来讲，Child评分C级者需要预防性使用抗生素治疗。此外，出现腹水、上消化道大出血的患者容易合并感染，此时也建议进行预防。

 

　　在预防用药方面，多使用口服喹诺酮类药物（国外较多应用诺氟沙星，国内常用左旋氧氟沙星），还可使用肠道不吸收的抗生素如利福昔明，以纠正肠道菌群失调，减少肠道菌群的移位，减少菌血症、自发性腹膜炎以及其他部位的感染。我国2012年版肝衰竭诊治指南中建议，“除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物”，正是出于以上原因。当时的建议证据等级为III级，目前级别还应有所提高。

 

　　肝衰竭合并感染抗生素治疗的注意事项

 

　　肝衰竭合并感染的治疗要点：

 

　　①在有合适感染指征时，及时启动治疗。

 

　　②在无明确感染指征时，密切监控，如监测腹水白细胞计数、血液炎症因子（CRP、PCT等）水平、白细胞数量，以及其他部位感染迹象等。

 

　　③启动抗生素治疗前，必须进行血培养和腹水培养。在细菌培养阳性，找到病原菌后，进行针对性的治疗。

 

　　④在治疗有效后，进行合理的降级别治疗和停药。

 

　　感染是引起肝衰竭患者死亡的主要原因。有文献报告，在慢加急性肝衰竭死亡病例中，感染占死亡原因的比例高达1/3。因此，及时有效控制感染有助于提高肝衰竭患者的生存率。但临床中在抗生素的使用方面存在一定误区，如初始即给予高级别抗生素、用药时间过长，这样可导致患者发生细菌合并真菌的双重感染，导致患者死亡。因此在用药时需严格掌握适应证和药物，在病情缓解后及时降级治疗。

 

　　张教授最后强调，抗生素的应用只要做到及时启动、严格把握指征和控制好疗程，肝衰竭合并感染是可以预防也是可控的，肝衰竭合并感染的患者的生存也能得到改善。