随着酒精滥用和肥胖、糖尿病、代谢综合征的全球化流行，脂肪性肝病现已取代病毒性肝炎成为全球第一大慢性肝病。我国早于2006年颁布《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》和《酒精性肝病诊疗指南》，2010年对这两部指南进行更新和再版，2013年又发布《脂肪性肝病诊疗规范的专家建议》。据悉，时隔6年，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组将对我国酒精性和非酒精性脂肪性肝病诊疗指南再次进行修订。
“2016年中国医学前沿论坛暨第4届上海国际消化系统疾病会议”召开期间，特别举办了“中国脂肪肝诊疗指南研讨会”，大会执行主席、上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授和浙江大学医学院附属第一医院厉有名教授分别对《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》修改版草案和《酒精性肝病诊疗指南》修改版草案进行了说明。为此，本刊邀请两位教授分别对两部指南的再版进行介绍。让我们一同期待最新版脂肪肝指南的正式发布吧！
脂肪肝诊疗指南概述
据范教授介绍，此次大会有关脂肪性肝病诊疗指南的介绍主要包括三个方面：
第一，对最新出台的首部欧盟国家《非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）临床实践指南》及时地做出介绍和点评。该指南由欧洲肝脏研究学会（EASL）与欧洲糖尿病研究学会（EASD）和欧洲肥胖症研究学会（EASO）联合制订，于2015年EASL年会上正式发布。
第二，对我国《酒精性肝病诊疗指南》的最新修订给予说明。浙江大学医学院附属第一医院厉有名教授在此次大会“中国脂肪肝指南研讨会”中介绍了指南的修订情况，同时比较了我国即将出台指南与以往指南和国外指南的异同。
第三，通过多方征求意见，初步确定我国新版《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的蓝本。范教授介绍：“这是大家最最关注的方面，希望通过这次会议，对指南的修订邀请国内外专家就相关问题进行演讲和讨论，以便听到更多好的建议。”事实上，范教授的演讲已经对NAFLD的定义、鉴别诊断、脂肪肝相关炎症、纤维化和肝硬化的诊断与治疗等都做了详尽的阐述。所以，此次会议召开后，指南修订即已定调。范教授指出：“总体而言，指南原有基本框架非常好；迄今为止，其在全面性和先进性方面仍有可取之处；且仅隔6年，没有太多进展，所以这次修订仅是调整和完善。”
《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》修订说明
（一）NAFLD流行病学
与欧美国家相比，我国NAFLD流行病学有如下特点：
第一，与欧美国家相比，我国脂肪性肝病的病因构成基本相近，即以与肥胖、糖尿病、代谢综合征相关的NAFLD为主，而酒精滥用及其相关的酒精性肝病在脂肪性肝病所占的比重约10%，最多20%，偶尔有些研究显示酒精滥用相关脂肪性肝病所占比重会超过20%，但总体而言＜20%。绝大多数脂肪性肝病还是吃得太多、吃得太好、动得太少和热量过剩所致。
第二，我国脂肪性肝病，特别是NAFLD，从发病率趋势看，与欧美一致，都是在不断增加，尽管在欧美发达国家，其增长的势头已经在延缓，而我国还是处于一个相对高速的增长阶段。
第三，就具体患病率而言，我国NAFLD流行现状在全球可能处于一个中等偏上的水平。当然我们不能从绝对的人数上看，因为中国人口基数大，绝对人数是最多的，只能说我们的患病率是中等偏上。中上的水平是美国《胃肠病学杂志》2016年发表的一篇关于全球非酒精性脂肪性肝病流行病学的系统综述中所描述的。但范教授认为，我国是中而不是上，因为该综述引用的几篇参考文献研究对象是特殊人群而不是普通人群，代表性不好，所以综述得出的28%左右的脂肪肝患病率，绝对是偏高的。中国地域广阔，就整体成年人而言，脂肪肝的患病率肯定没有达到这么高的水平，但是在北京、上海等个别城市，发病率是高于这个水平。
（二）NAFLD诊断策略：无创诊断仍不能取代肝活检
在谈及无创诊断在肝病中的应用时，范教授介绍到，过去几年，在肝病包括NAFLD的无创诊断方面有很多临床研究结果，这些结果对改变临床诊疗确实是有帮助，可初步用于肝脂肪变、炎症、纤维化的定性评估和定量诊断。具体的方法可能是结合人体学指标、血液生化指标做出一个综合判别指数；也可单纯通过血清生化指标的不同组合，并考虑腰围、体重指数及有无血压增高等方面的肝脂肪指数；另外，也可通过临床一些病史和抽血化验对脂肪变、炎症和纤维化做出评估。
肝脏弹性检测，特别是磁共振成像指导下的弹性检测，目前普遍认为是最好的，但事实上很难在全国普及，应用最多的是如FibroScan® 和FibroTouch®这一类之于肝脏弹性反映纤维化的检测。关于如何基于受控衰减参数反映肝脏脂肪含量，目前国内国外已有很多很好的研究，但其价值仍不如磁共振质谱分析。
范教授指出，从循证角度，指南会介绍弹性检测的应用，但无创弹性检测是否能取代肝活检，他认为就非酒精性脂肪性肝炎（NASH）诊断而言，还不能取代肝活检；就肝脏脂肪定量而言，确实磁共振质谱分析也是金标准，甚至比肝活检还要准，因为它的采样面积更大；就纤维化而言，在说明没有肝纤维化和肝硬化方面，准确性很高，所以对于这些无肝纤维化和肝硬化个体而言，没必要再做肝活检。但是对于高度怀疑脂肪性肝炎个体，对于高度怀疑有进展性肝纤维化，甚至早期肝硬化的患者，其可信度还有待商榷，这个时候可能还是需要肝活检来求证，除非患者已经是显性肝硬化，如肝硬化门脉高压的表现，食管胃底静脉曲张，甚至腹腔积液、脾脏肿大、脾功能亢进，这个时候可以不做肝活检。
范教授强调：“总体而言，肝活检还是不能被取代的，现在的科学进展只是减少了肝活检的需求，而没有完全能够取代肝脏活检。”
（三）NAFLD治疗策略：仍以饮食控制预防为主
目前普遍认为NAFLD是生活方式不良所导致的一类“富贵病”，所以对这类疾病，还是主要针对不良生活方式，即对导致体重和腰围增长过多、过快的生活方式进行干预。而这其中，最重要的可能是饮食控制，体育锻炼在减重方面的效果一定是需要同时配合积极饮食调整，因为仅仅依赖锻炼即使短期有效，也很难长期坚持；此外，运动可能带来的危害，即运动损伤，以及不适合运动或过量运动的一些心脑血管疾病也是需要考虑的。
范教授指出：“我们非常强调饮食治疗，强调膳食处方。在这方面，会与临床营养师紧密合作，借鉴欧美肥胖学会、糖尿病学会所制订的肥胖患者、糖尿病患者相关膳食指南，对我国指南做一些相应的补充和完善。”
（四）中外NAFLD诊疗指南比较
范教授认为，我国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》与欧美相比的差异主要有三点：
第一，可能会补充一些我国学者完成的研究，包括英文发表的研究，只要质量高，就可能作为指南推荐意见的参考。
第二，可能会在体重指数正常（即瘦人）NAFLD的临床特征、危害及干预措施方面，比欧美指南所占的篇幅要稍微多一些。
第三，将乙型肝炎合并脂肪肝这个中国比较多见的群体归入特殊脂肪肝人群，并给出相应处理建议。而在这之前，所有指南最多增加儿童脂肪肝的推荐意见，当然新版指南也会补充儿童脂肪肝的推荐意见。
会议链接：
据范建高教授介绍，“2016年中国医学前沿论坛暨第4届上海国际消化系统疾病会议”是第四次与国外相关权威机构联合主办国际会议，总体而言，一届比一届办得好，学术影响力越来越大，此次会议有四大亮点：
第一，海外专家人数增加。本届会议与以往相比，邀请的海外专家所占比重或者绝对人数大幅度增高，来自美国、德国、韩国、新加坡、澳大利亚、香港和台湾地区的代表近50人，而以往仅30人左右。
第二，特别突出转化医学研究，强调基础与临床的紧密结合。这次会议不仅邀请了临床或者是紧密结合临床的基础研究专家，还特别邀请了脂肪肝、酒精肝基础研究领域的国际著名教授，如美国《肝脏病学》杂志（Hepatology）总编、美国《胃肠病学杂志》（Gastroenterology）副主编、美国《肝脏移植》杂志（Liver Transplantation）主编等。希望国内的医生和研究生们不出国门，也能够接触到世界最顶尖的教授的最新研究结果，感受到他们的科研思路。
第三，更加注重最新研究的学术传递，特别关注中青年学者交流。会议同时设置两个分会场，邀请世界顶尖教授主持，让同行来评论，这对于研究结果的讨论、最终的发表、高质量的论文，都是一个很好的机会。
第四，本届会议在医院召开，这既是优点，也可能是缺点。与以往在五星级酒店相比，医院开会在方便程度方面可能要差一些，但庄辉院士在大会闭幕式总结中也明确提到，对本届会议会务组的工作表示理解和支持，因为现在要举办一次完美的国际学术会议确实是很有难度。范教授认为，能够尽可能保证学术的完美也就是达到了最高的完美，所以此次会议尽可能赋予每个会场丰富、切实有效的效果，考虑到多数听众为中国医生或学者，所以尽可能安排中文演讲、中英文讨论，让参会代表们能够有更多的收获。