编者按：10月21日下午，CSH2016召开期间，“重肝及人工肝学组专题会议”于雁栖湖国际会展中心大宴会厅B内举行，国内多位专家出席，围绕“肝衰竭发病机制新进展”、“东、西（肝硬化）慢加急性肝衰竭具有各自的临床特征但可使用同一诊断标准”、“重型肝炎（肝衰竭）激素治疗：用还是不用？”、“肝衰竭并发真菌感染的诊治”和“人工肝：进展-困难-对策”话题发表了精彩报告，此外就1例重症肝病疑难病例展开了，会场内座无虚席论。

 

　　《国际肝病》特邀“重型肝炎（肝衰竭）激素治疗：用还是不用？”报告者、天津市第三中心医院韩涛教授总结其在会上的演讲精粹，内容如下。

 

　　重型肝炎（肝衰竭）是否采用糖皮质激素治疗一直是争论的热点问题。目前国内外文献的结论不尽一致，值得注意的是鉴于重型肝炎（肝衰竭）此类危重症疾病的复杂性，目前多数研究的质量相对较差，尚缺乏高级别循证医学证据。不同文献呈现的研究之间不仅病因、诱发因素、基础疾病、脏器损伤程度等不尽相同，而且对重型肝炎或肝衰竭的定义、分型与分期也存在差异，有关糖皮质激素治疗的时机、使用药物的种类、剂量以及疗程也是多种多样。

 

　　国内外激素治疗现状

 

　　目前，总体上国内外有关重症肝病的指南或共识对糖皮质激素治疗推荐意见的级别及强度是比较低的。我国2012年颁布的肝衰竭诊治指南中也明确指出目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见，仅建议自身免疫性肝炎引起的肝衰竭可以考虑使用，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。

 

　　①自身免疫性肝炎相关急性肝衰竭。结合国内外相关指南或共识，目前认为自身免疫性肝炎相关急性肝衰竭可先予短期静脉输注甲泼尼松龙治疗，若患者１周内病情无明显改善甚至有恶化者需考虑肝移植等治疗措施。

 

　　②急性重型酒精性肝炎。对于急性重型酒精性肝炎，MDF≥32，伴或不伴肝性脑病，如无激素使用禁忌证，可考虑给予4周疗程的泼尼松龙，持续28天，随后2周内逐步撤药。激素治疗1周后进行Lille模型评估，如Lille评分>0.45提示糖皮质激素治疗应答不良，尤其是Lille评分>0.56时应中止糖皮质激素治疗。

 

　　③药物性肝损伤（DILI）。对于DILI尤其是免疫机制介导的类型，糖皮质激素治疗虽然不是禁忌，但同样强调需严格掌握适应证，对DILI相关的急性或亚急性肝衰竭等重症患者，目前仍需考虑肝移植等治疗措施。

 

　　④HBV相关性慢加急性肝衰竭。有关糖皮质激素是否能够提高HBV相关性慢加急性肝衰竭患者的生存率存在很大争议，甚至不少研究出现截然不同的结果。一些来自包括我国及日本学者在内的研究提示，糖皮质激素尤其是合并使用核苷类似物抗病毒药物时，可明显提高肝衰竭前期或急性加重的慢性乙型肝炎患者的生存率，该结论尚需进一步研究证实。

 

　　如何掌握激素治疗的最佳人群和时机

 

　　目前认为重型肝炎（肝衰竭）并非糖皮质激素治疗的禁忌证，关键在于如何掌握激素治疗的最佳人群和时机。应用得恰当，不仅有助于挽救部分患者的生命，而且大大节约治疗的费用，反之，则可能会诱发继发性感染、消化道出血等多种严重并发症，加速患者病情恶化的步伐甚至导致患者死亡。

 

　　目前有限的证据仅提示对某些特定的患者尤其是早期阶段适时采取糖皮质激素治疗可能是有效的，否则弊大于利。目前有关糖皮质激素应用的种类、剂量和疗程尚无共识，临床上多根据患者的病因、肝脏功能及临床症状改善等情况决定。激素治疗前一定要充分评估激素治疗的潜在风险，治疗期间除密切观察疗效外，尤其一定要注意监测与处理相关的不良反应或并发症。

 

　　总结与展望

 

　　通过对国内外相关文献的分层分析，结合临床实践的经验与教训，使我们再次认识到重型肝炎（肝衰竭）激素治疗的复杂性，有许多问题尚待解决。我们不仅需要规范严谨的大样本前瞻性随机对照临床试验，而且提示我们目前对于重型肝炎或肝衰竭的认识是远远不够的。尽管目前有关肝衰竭诊治指南或共识的制定有助于与国际学术界的接轨与交流，但我们也应该看到重型肝炎与肝功能急性加重、肝衰竭等概念并不一定完全等同，不同医生在临床工作中对于疾病的判断还存在不少差异，还有许多问题需要认真研究。

 

　　总之，重型肝炎（肝衰竭）是十分复杂的，虽然糖皮质激素治疗并非是禁忌，但临床应用时一定要做好充分评估（Right evaluating），权衡好利与弊，掌握好激素治疗的最佳人群和时机，运用好5R原则（Right target + Right timing + Right dosing +Right monitoring +Right response），才能获得好的治疗结果。未来还需要对该类重型肝病及糖皮质激素治疗开展更加规范及深入的研究（Right study beyond RCT）。