编者按：11月13日，于美国波士顿举办的“第67届美国肝病研究学会（AASLD）年会”进入到大会口头报告阶段。在“Parallel 13: Predictors of Outcomes in Cirrhosis Moderators”中，一项早期TIPS治疗门静脉高压食管静脉曲张急性出血高危患者（即肝功能评分为Child B级并伴有活动性出血或Child C级评分低于14分的患者）的欧洲多中心、大样本观察性研究（摘要编号：87）吸引了参会者们的高度关注。为此，本刊特邀第四军医大学西京医院消化介入科主任韩国宏教授对该项研究进行点评。

 

　　该研究由巴塞罗那大学Garcia-Pagan教授组织实施，共纳入了671例高危患者，其中589例患者接受非选择性β受体阻滞剂联合内镜的标准治疗，82例患者接受在早期TIPS治疗。研究发现，早期TIPS组患者在6周及1年内无再出血率显著高于标准治疗组（分别为93% vs. 81%和87% vs. 68%，P=0.002），6周及1年内生存也高于标准治疗组（分别为87% vs. 77%和70% vs. 62%，P=0.08）。在亚组分析时，在Child B伴有活动性出血和Child C评分低于14分的患者中，早期TIPS预防再出血均有优势，但只有Child C评分低于14分的患者接受早期TIPS治疗与标准治疗相比生存得到显著改善（1年生存率为66% vs. 53%，P=0.034 ）。该研究表明，早期TIPS能够降低门静脉高压食管静脉曲张出血高危患者再出血风险，同时改善Child C级评分低于14分患者的生存。

 

　　早期国际指南中对于肝硬化食管静脉曲张急性出血患者一般推荐非选择性β受体阻滞剂联合内镜套扎作为标准治疗，而将TIPS作为补救措施。但标准治疗失败率可达到25%，治疗失败后患者30天死亡率达30%～50%。值得关注的是，患者死亡的高危因素并非静脉曲张出血，而是控制出血失败所导致的肝功能恶化等并发症。因此，尽早筛选出这些患者并采取更有力的治疗措施尤为重要。对此，Garcia-Pagan所在的研究中心早期开展的相关研究发现，肝静脉压力梯度（HVPG）≥20 mmHg的患者接受药物联合内镜控制出血失败率高，而若在入院24小时内接受早期TIPS治疗其生存能够显著改善。但HVPG的测量难以普及，因此，该研究中心在进一步研究中发现HVPG与Child评分具有较强相关性。基于以上结果，该研究中心开展了一项欧洲多中心随机对照研究，比较了63例Child B伴有活动性出血或Child C级评分低于14分的高危患者在入院72小时内接受早期TIPS治疗和标准治疗的效果。该研究发现，与标准治疗相比，TIPS不仅能降低再出血率，而且能够显著改善患者生存，同时未增加肝性脑病风险。这一研究彻底改变了门静脉高压急性静脉曲张出血的治疗策略，Baveno VI门静脉高压共识将早期TIPS提升为高危患者的一线治疗。

 

　　但该研究也存在一些局限：

 

　　第一是样本量小，这导致早期TIPS对生存的改善一直存有争议。对此，Garcia-Pagan等人曾开展一项75例小样本回顾性研究，发现高危患者接受早期TIPS治疗控制出血率显著高于标准治疗，但生存改善不显著。另一项发表于Aliment Pharmacol Ther杂志的前瞻性研究纳入了31例患者，也未观察到TIPS对高危患者生存的改善。与之相反，美国耶鲁大学对全美住院患者的“真实世界”早期TIPS数据进行分析则发现，早期TIPS与患者死亡率的降低有关。基于以上争议性结果，Garcia-Pagan等人进一步开展大样本回顾性研究并在此次会议中发表摘要，指出早期TIPS能够对生存的改善主要见于Child C级评分低于14分的患者，而Child B级伴有活动性出血者是否属于高危患者有待研究。

 

　　第二是患者筛选过于严格。耶鲁大学的Garcia-Tsao教授等人近日在Hepatology发表的《2016年AASLD肝硬化门脉高压性出血实践指导意见》中指出，该研究的目标人群在食管静脉曲张患者中占比不足20%，受益人群少。因此，早期TIPS的目标人群是否可以扩大至所有肝硬化失代偿期患者以使更多患者获益值得探讨。

 

　　综上所述，早期TIPS治疗肝硬化急性静脉曲张出血的时机选择，即TIPS治疗不仅仅停留于减少再出血，更重要的是改善患者生存的“窗口期”，这仍需要更多研究和数据的证实。

 

　　专家简介：

 

　　韩国宏，教授、主任医师，医学博士，博士生导师，第四军医大学西京医院消化介入科主任，担任中华医学会放射学分会介入专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会介入专业委员会副主任委员、中华医学会消化病学分会消化微创与介入协作组副组长、国际肝胆胰脾协会中国分会微创介入专业委员会副主任委员、中国医师协会介入医师分会委员会常委，主要从事肝、胆、胰肿瘤的介入和分子靶向治疗，TIPS治疗肝硬化门静脉高压静脉曲张出血、顽固性腹水、门静脉血栓和/或海绵样变性，布加氏综合征的病因、影像诊断与介入治疗等，为十余项国际多中心分子靶向治疗肝癌临床试验的中国区主要研究者，参与制定卫生部原发性肝癌诊疗规范（2011、2016版）。以第一负责人承担国科金重大国际合作项目，国家“十一·五”支撑课题、“863”课题、国家自然科学基金项目等课题十余项，近五年以第一作者或通讯作者在Nat Rev Gastroenterol Hepatol、J Hepatol、Clin Cancer Res、Ann Oncol等专业权威杂志发表SCI同行评议论文一百余篇。