编者按：11月14日，“第67届美国肝病研究学会（AASLD）年会”迎来了备受瞩目的“Late-Breaking”摘要口头报告。在“Late-Breaking Oral Session I”中，来自西班牙的学者Edilmar Alvarado-Tapias等人报告了有关卡维地洛联合辛伐他汀对应用β受体阻滞剂无应答的肝硬化门静脉高压患者血流动力学影响的一项随机双盲临床试验的结果（摘要编号：LB-6）。本刊特邀天津市第三中心医院肝内科主任韩涛教授对该项研究进行点评。

 

　　肝硬化食管胃曲张静脉出血是肝硬化失代偿期常见的并发症之一，病死率高，严重影响患者的预后，因此，食管胃曲张静脉出血的预防与治疗一直为临床关注的重要问题。门静脉高压是导致食管胃底静脉曲张及出血的关键因素之一，非选择性β受体阻滞剂（NSBB）可通过降低肝静脉压力梯度（HVPG）等机制预防肝硬化食管静脉曲张出血，但部分患者对传统的NSBB如普萘洛尔应答不佳。近年来有研究认为卡维地洛有望成为新的预防药物，其降低HVPG的效果优于传统的NSBB；他汀类药物可通过降低肝内血管阻力从而有助于改善门脉高压。但上述两种药物联合使用是否疗效更好尚不清楚。

 

　　该项研究针对肝硬化伴明显门脉高压表现、存在食管静脉曲张出血高风险但未曾出过血需要进行一级预防的患者进行研究。静脉注射普萘洛尔（0.15 mg/kg）前后分别进行血流动力学的测量，如HVPG较基线水平下降≥20%即为急性应答者，可应用纳多洛尔，而无应答者应用卡维地洛。一旦上述非选择性β受体阻滞剂被滴定后，患者随机双盲条件下接受安慰剂或辛伐他汀（40 mg/d）。1个月后进行第二次血流动力学研究，从而评估应答情况，且一旦测量完毕即给予标准剂量液体餐，20-30分钟后再次重复测量。在该临床研究中，87例患者（其中70例应用卡维地洛）随机接受安慰剂（n=44）或辛伐他汀（n=43）。两组基线时的临床和血流动力学特征是相似的。1个月后，两组HVPG均显著下降， NSBB 联合辛伐他汀组比NSBB 联合安慰剂组下降更明显（分别为15.2明显（血流和 10.4明显（，P=0.05），获得HVPG下降≥降P%的应答率分别为37% 和18%（P=0.05）。急性无应答的患者中，卡维地洛联合安慰剂组（从19.5剂的 mmHg到17.4g的患者中，力，P＜0.001）和卡维地洛联合辛伐他汀组HVPG均显著降低（从20降低 mmHg到16.8（合辛伐他汀力，P＜0.001），但卡维地洛联合辛伐他汀比联合安慰剂下降略明显一些（分别为16为地洛联合和 10.3联合辛，P= 0.06）。研究还发现：卡维地洛联合辛伐他汀能明显减弱餐后HVPG的增加。卡维地洛联合辛伐他汀组餐后HVPG平均增加11.4他汀显减弱，而联合安慰剂组平均增加 22.9慰剂组平（P=0.03）。卡维地洛联合辛伐他汀组餐后HVPG增加≥加PG患者的比例明显低于卡维地洛联合安慰剂组（分别为46%和79%，P=0.03）。因此，作者认为对传统非选择性β受体阻滞剂无应答的高危患者，卡维地洛可显著降低肝静脉压力梯度，联合应用辛伐他汀效果更好。二者联合应用能够明显减少餐后肝静脉压力梯度的增加。提示两者联合比单独应用卡维地洛疗效更好。

 

　　目前有关肝硬化食管胃曲张静脉出血的防治，临床上多关注内镜等技术的应用，常常会忽视包括降低门脉压力药物在内的其他综合防治措施。传统的NSBB药物如普萘洛尔作为肝硬化门脉高压所致食管胃静脉曲张出血一级预防和二级预防的重要手段，为国内外有关防治指南所推荐。普萘洛尔因其廉价、不良反应相对少，临床应用较多，但仍有相当一部分患者无应答。因此需要寻找新的药物。卡维地洛为同时具有阻断α１受体作用的非选择性β受体阻滞剂，可降低肝血管张力和阻力，既往已有研究表明其降低HVPG的疗效优于普萘洛尔。近些年来，有关他汀类药物在肝病的研究日益增多，有研究表明他汀类药物可以改善内皮功能紊乱、降低肝星状细胞的活化、具有一定的抗炎、抗肝纤维化作用。辛伐他汀可增加肝及内脏的一氧化氮生成，降低血管阻力，改善肝硬化患者餐后门脉压升高，而不影响体循环。卡维地洛联合辛伐他汀降低HVPG的效果可能会增强。该结论在西班牙学者Edilmar Alvarado-Tapias等人的研究中也得到初步验证。

 

　　值得注意的是目前的研究仅是初步的，未来需要开展研究设计更严谨的多中心、大样本的临床试验进一步验证，并对其长期应用的安全性、肝硬化失代偿期患者是否存在治疗适宜的“窗口期”、是否可减少肝硬化食管胃曲张静脉出血率、是否需要与内镜技术联合应用等一系列问题进行深入探讨。

 

　　专家简介：

 

　　韩涛，主任医师、教授、博士研究生导师，天津市第三中心医院=，担任中华医学会肝病学分会常委，天津市肝病学分会主任委员，中华医学会感染病学分会委员，天津市感染病学分会副主任委员等，国内外十余种专业期刊编委。长期从事肝病感染消化等内科疾病的临床与研究工作，曾在美国梅奥医院从事博士后研究及临床学习，参与国内肝病等领域多个指南和专家共识的制定。先后承担国家科技部973、十一五、十二五重大科技专项子课题等十余项国家及省部级科研项目，作为承担单位负责人承担十多项国内、国际多中心研究。已发表论文一百余篇，参编教材及专著十余部，曾获天津市科委科技进步奖6项。