编者按：昨天的报道为大家具体呈现了1例巨细胞病毒相关肝衰竭患者的诊疗及专家观点，本篇由解放军302医院游绍莉主任针对患者治疗过程中的相关问题进行深入解析。

 

　　非嗜肝病毒与肝衰竭

 

　　在西方国家以药物性肝衰竭为主。根据302医院的调查研究显示，中国的肝衰竭病因以乙型肝炎为主，但是近年来该比例逐渐下降，而不明原因及药物性肝衰竭的比例有所增高。因此，需要重视对非乙型肝炎所致肝衰竭的诊治。

 

　　非嗜肝病毒性肝炎的临床表现与嗜肝病毒感染有时难以区别，主要表现为轻微、短暂ALT升高，有时可造成急性肝衰竭，甚至爆发性肝炎。

 

　　CMV感染在我国比较普遍，CMV感染可累及全身各个器官，肝脏损害多见，但发展至肝衰竭少见。成人CMV感染所致急性肝衰竭多见于器官移植后免疫功能低下的患者，但也可偶见于免疫功能正常的成人。据资料统计，成人慢性乙型肝炎重叠巨细胞病毒感染时病情通常加重。既往的文献认为CMV肝衰竭的特点为急性起病，发热期长，病情变化迅速，呈进行性加重，预后极差。

 

　　302医院针对38例巨细胞病毒感染肝衰竭患者的分析显示，主要发生于青少年，且患者预后较差，病死率为76.32%，年龄、并发症的多少是影响预后的独立危险因素。治疗CMV的药物有更昔洛韦、磷甲酸，西多福韦和撷更昔洛韦等，其中更昔洛韦为首选，5 mg/kg，每日两次，一般疗程2~3周，对更昔洛韦耐药或不能耐受者，可用磷甲酸或西多福韦。

 

　　关于脑病

 

　　噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome,HPS）及肝性脑病均可出现昏迷，同时该患者存在CMV的感染，也可伴随有病毒性脑炎，因此临床上鉴别该患者的昏迷原因较为困难。该患者在脑病出现的同时，伴随有血氨的升高及肝衰竭的发生，所以考虑肝性脑病的可能性更大。

 

　　噬血细胞综合征的诊断

 

　　亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistocytosis, HLH），以淋巴细胞、巨噬细胞非恶性增生伴噬血细胞增多为特点，多器官、多系统受累，呈进行性加重，病情常发展迅速，预后差。噬血综合征可分为两类：① 原发性噬血细胞综合征，主要与基因缺陷、免疫缺陷有关；② 继发性噬血细胞综合征，与感染、肿瘤、药物及免疫相关。

 

　　对噬血综合征的治疗分为原发性与继发性，继发性的治疗原则是查明病因，治疗基础病与噬血细胞综合征。对病情稳定、症状轻患者，先选择糖皮质激素，如不能控制加用CSA及VP-16。EBV相关者早期使用VP-16效果较好。持续病毒感染者可每4周输注丙种球蛋白0.5 g/（kg·次）。重症患者可选择血浆置换缓解病情。强免疫抑制治疗无效采用HLH-2004方案。对HLH-2004方案无效或复发，建议尽早行造血干细胞移植。

 

　　对302医院收治的28名伴随肝功能损害的HLH进行的分析显示，病例较高的症状为发热（100%）、黄疸（75%）、肝脾大（42.86%）及皮疹（42.86%）。病因为CMV感染的比例为17.85%，39.29%的患者病因不明。该患者也是存在发热、黄疸、肝脾大及皮疹等HPS的临床表现，且符合1~6条诊断标准，可以诊断为HPS。诊断为HPS，即可按照方案开始激素治疗。

 

　　肝衰竭并发侵袭性肺曲菌病

 

　　国外的文献显示，肝衰竭患者并发侵袭性肺曲霉菌感染的比率为29/470。侵袭性肺曲菌病（Invasive pulmonary aspergillosis,IPA)发生可能的危险因素包括抗生素的应用时间过长和激素的应用。激素是双刃剑，治疗效果很好，但可能伴随的并发症也是十分严重的。尽管使用伏立康唑抗真菌治疗，绝大多数患者（25/29）仍7天内死亡。治疗中需要根据Child分级减少药物剂量。该患者进行了首剂减量。需要提醒的是，针对肝病合并真菌感染的患者，联合用药不作为常规的推荐。绝大多数曲霉菌感染的最佳疗程都未得到确定，肺部感染的最短疗程为6~12周。GM试验转阴是临床治疗有效的一个标志。

 

　　对于本例患者，在使用伏立康唑期间进行了多次血药浓度监测。

 

　　本例患者采用了个体化的激素治疗方案，在激素治疗第3周出现了真菌感染，及时减少了激素的剂量。由于患者各项指标均在好转，临床进行了个体化的治疗，但远期的疗效及复发情况仍需进一步观察。对于患者的肺部感染，虽然检出了菌丝，但没有获得病原学资料，因此肺部感染的诊断主要是基于影像学的检查及临床症状，也需要进一步讨论。

 

　　小    结

 

　　本例患者是以昏迷及肝衰竭发病入院，前期诊断为CMV所致肝衰竭，经过针对肝衰竭的综合救治及抗病毒治疗，患者神志转清但是肝功能未见好转，仍有发热及血象异常。考虑并发噬血细胞综合征，给予激素治疗，后出现肺部真菌感染，又使用伏立康唑进行抗真菌治疗1个月后患者好转出院。

 

　　针对该患者的诊疗也有需要改进之处：一是没有进行肝组织活检，患者治疗肝功能好转后应该及时进行肝穿刺活检；二是没有进行基因检测来鉴别HPS是原发还是继发性；三是没有获得肺部感染的病原学资料；四是对脑脊液的检测仍不够详细。