左心室舒张功能不全（LVDD）可见于30%~70%的肝硬化患者，意味着肝硬化晚期、肾功能不全甚至死亡风险。目前尚不清楚有针对性地降低心率（THR）是否可以改善LVDD。印度Shiv Sarin教授团队开展了一项前瞻性随机对照试验，评价THR（使用卡维地洛±伊伐布雷定）对LVDD及其并发症的作用。研究结果在第26届亚太肝病学会年上以大会报告形式汇报。

 

　　研究者通过多普勒超声心动图（ECHO）对260例静脉曲张已经得到根治的肝硬化患者进行LVDD筛查。其中，189例（72%）患者伴有LVDD，被随机分配至THR组（A组，目标心率55~65次/分或较基线降低20%，n=94）或不使用β受体阻滞剂的标准治疗组（B组，n=95），试验设计见图1。在0月、6月和12月时进行ECHO、肝脏、肾脏和神经激素的检测。

　　结果显示，在189例患者中，1级LVDD和2级LVDD的患者分别为52%和48%。A组中有78例（82.9%）患者达到了THR，60例（63.8%）患者使用了卡维地洛单药，34例（36.1%）患者因卡维地洛不耐受而加用伊伐布雷定。每日剂量中位数为卡维地洛9.5 mg（3.125~12.5）、伊伐布雷定7.5 mg（5~12.5）。

 

　　1年后，21例（11.1%）患者死亡，A组和B组分别有6例（14%）和15例（18%），P=0.24。主要死亡原因为败血症和肝衰竭。达到THR的应答患者中无病例死亡，与未应答组相比P=0.000。ECHO发现，死亡患者的E/e’比（二尖瓣E峰/早期二尖瓣环舒张期运动速度）更高、心室舒张时间更短，不过差异无统计学意义。

 

　　与A组相比，B组中的患者进展为肾损伤和肝性脑病风险更高，OR分别为6.273（P=0.02）和9.6（P=0.004），但腹水或出血性事件的发生风险无显著差异。A组中，16例（20.5%）患者的LVDD发生逆转，34例（35.4%）患者的LVDD从2级改善到1级。在B组中，1年时的E/e’无显著差异，且10例患者从LVDD1级进展至2级。与无应答者相比，应答者的E/e’比降低，该数值与患者生存相关。

 

　　作者得出结论：LVDD是肝硬化患者生存的独立预后因素。除了卡维地洛以外，联合伊伐布雷定可有效改善LVDD，降低肝性脑病和急性肾损伤的风险，提高总体生存。

 

　　原文链接：Premkumar M, Vyas T, Singh J, et al. Ivabradine in combination with carvedilol improves left ventricular diastolic dysfunction, clinical progression and survival in cirrhosis- a prospective randomized controlled trial. PL012. APASL2017, Shanghai, Feb 15-19, 2017.