自身免疫性肝炎（AIH）是的一种世界性的自身免疫性肝病，既往认为相对罕见，特别是亚太地区尤为罕见。APASL2017期间，我国学者、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海消化疾病研究所的马雄教授受大会邀请发表了题为“Autoimmune hepatitis”的报告，回顾AIH的诊断标准和治疗方案进展，并分享他对未来进一步研究的思路。

 

AIH诊断标准

 

20世纪90年代，国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）提出AIH的综合诊断标准和修订标准，以方便研究开展。2008年，提出简化的AIH评分系统，其在常规临床实践中的应用更为方便，后来在包括中国和日本人群的不同种族人群中得到验证。尽管之前AIH的多数研究是在欧洲和北美进行，但过去几年中，已有越来越多的调查报告来自东方国家。2011年，马雄教授研究团队对这两种IAIHG诊断评分标准进行了验证：在中国的405例不同肝病患者中，简化标准的灵敏度和特异性分别为90%和95%，与修订标准相媲美，后者的灵敏度和特异性分别为100%和93%。在这些病例中，肝脏组织学与修订标准的同时使用，有助于及时获得正确诊断。

 

亚太地区流行情况

 

在亚太地区，AIH的发病率范围为每年0.67（以色列南部）至2.0（新西兰坎特伯雷）/10万人群，患病率范围为4.0（新加坡）至24.5（新西兰坎特伯雷）/10万人群。AIH与人类白细胞抗原（HLA）DR3或DR4有关，与HLA-DR4（DRB1*0401）患者相比，HLA-DR3（DRB1*0301）患者更加年轻，发生肝衰竭的风险更高。HLA-DR4更常见于中国和日本患者，为35.1%～71.6%。

 

AIH临床表现

 

AIH有不同的临床表型和表现，最初表现为无症状或非特异性症状，直至急性肝衰竭。AIH的典型组织学特征为中-重度界面性肝炎，汇管区及其周围淋巴细胞/浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环形成和淋巴细胞穿入现象也是AIH的典型标志。马雄教授研究团队的最近一项研究表明，AIH中的淋巴细胞穿入现象主要由CD8+ T细胞介导，与血清ALT或AST水平更高、炎症坏死和纤维化组织学改变更为严重有关。

 

AIH治疗方案探索

 

在一系列临床试验中，虽然已经建立、确认和验证了AIH的诊断标准和免疫抑制治疗方案，但仍然存在一些挑战。AIH的治疗目标为减轻肝脏炎症和纤维化，获得完全生化和组织学缓解，延长生存期。普遍接受的两种方案为强的松（龙）/硫唑嘌呤联合方案或泼尼松（龙）单药治疗，以诱导缓解。最近，欧洲肝脏研究学会（EASL）推荐另外一种合理的策略，延迟2周应用硫唑嘌呤（每日1～2 mg/kg体重），从强的松（龙）（每日0.5～1 mg/kg体重）开始。

 

马雄教授研究团队对115例连续性中国AIH患者的治疗应答进行评估，发现应用免疫抑制治疗（强的松龙/硫唑嘌呤联合治疗或硫唑嘌呤单药治疗）36个月的完全生化缓解率为87%，获得缓解的平均时间为20.3个月（95%CI：17.8～22.8个月）。硫唑嘌呤是6-巯基嘌呤（6-MP）的前体药物，最常见的副作用为血细胞减少。由于并非所有患者对常规治疗应答良好，数项研究或经验对霉酚酸酯（MMF）、环孢素、他克莫司和英夫利昔单抗作为难治性或不能耐受常规治疗AIH患者挽救治疗药物的作用进行了评估。尽管应用这些二线免疫抑制治疗获得了不同的成功，但还是需要进一步的多中心、前瞻性、随机对照试验以证实其安全性和疗效。新型免疫抑制治疗，诸如扩增功能性自体调节性T细胞（Tregs）和髓源性抑制细胞（MDSCs）具有一定前景，但是，需要进一步研究证实其安全性和疗效。

 

个体化管理

 

根据患者不同的临床表现和病程，包括经典慢性发病、急性或急性重症发病、自身抗体阴性表型、肝硬化、在诸如非酒精性脂肪性肝炎（NASH）或慢性乙型肝炎（CHB）等其他肝病背景下发病等，必须对这些患者进行个体化管理，对于每个亚组的患者，应该就药物的益处和副作用风险，进行个体化分析。

 

小结：

 

虽然已经清楚认识AIH的典型表型，但像血清自身抗体阴性AIH、急性重症AIH、同时表现原发性胆汁性胆管炎（PBC）的特征以及存在其他肝病背景等特殊亚组的人群，使诊断和治疗颇具挑战性。对于AIH的特殊表型，应该采用灵活的标准和个体化管理方案进行诊断和治疗。立即开始免疫抑制治疗非常关键，对于爆发型以及进展至终末期肝病的患者，应该进行肝移植，肝移植后的预后非常乐观。尽管如此，需要进行进一步的原创研究，关注亚太地区AIH的临床和病理特征。

 

APASL Annual Meeting 2017 Daily News-18 February 2017