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第10届巴黎肝病学会议(PHC):NASH、HCC及终末期肝病
——  作者:    时间:2017-04-18 06:02:40    阅读数: 408

  一、非酒精性脂肪性肝炎
 
  (一)流行病学
 
  瑞士Stefano Bellentani教授在NASH专题中指出:全球一般人群中,成人非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和NASH的平均流行率分别为25%和2%~3%,儿童NAFLD和NASH的平均流行率分别为12%~20%和1.2%~2%,据估算,亚洲人群的NAFLD发生率大约为52/1000人-年。NAFLD和NASH的流行率随着年龄增加而增加,男性流行率高于女性,并且随着时间呈增加趋势。部分NASH患者可发生进展,大约20%~30%的NASH进展至肝硬化和HCC,在美国,NASH已经成为肝移植和HCC的第二位原因。NAFLD所致的经济和公共卫生负担严重,并且不断增加。
 
  肥胖、高血压、高血糖或糖尿病、高脂血症和代谢综合征(MetS)等患者的NAFLD和NASH流行率更高。摄食人工果糖是NAFLD的风险因素,进食夜宵以及不吃早饭或午饭也是NAFLD的风险因素,而饮用咖啡则为保护性因素。
 
  对NAFLD和NASH患者需要进行心血管疾病、结直肠癌和进展性肝病的筛查,NASH相关HCC可以发生在无肝硬化的基础上(45%),尚缺乏预防和监测策略,NASH相关HCC与HCV相关HCC患者治疗后的生存率相似。

  图1.普通人群的疾病负担
 
  (二)病理学
 
  法国Pierre Bedossa教授认为,NAFLD的组织学特征包括程度各异和预后价值不同的脂肪变、纤维化和炎症,将NAFLD分为非酒精性脂肪变(NAFL)和NASH的二分法过于简单,与临床实践不相关。
 
  NASH由组织学标准定义,因此需要通过肝活检,才能诊断NASH以及进行严重度评估。迄今为止,只有肝活检可以对NAFLD的特征进行准确评估和量化判断,迫切需要用于诊断和评估NASH的无创性标志物。
 
  (三)生活方式干预和药物治疗
 
  对于所有超重或肥胖的NAFLD患者,均应将体重减轻7%~10%作为目标。体重减轻≥10%,可以使NAFLD患者的肝组织学改善,包括肝纤维化减轻,然而对组织学为进展期NASH的改善作用显著减弱。体力活动可以改善患者的代谢,降低心血管疾病和癌症风险,应该鼓励NAFLD患者进行剧烈运动。
 
  美国Arun Sanyal教授认为,处于疾病进展风险(具有多种MetS特征、ALT升高或不同程度肝纤维化的NASH患者)以及进展期疾病患者(桥接纤维化或肝硬化患者)均需要接受治疗,研究药物包括维生素E、奥贝胆酸、FXR激动剂、aramchol、elafibranor、利拉鲁肽、cencriviroc和ASK1抑制剂等。
 
  图2.NASH治疗策略
 
  二、胆汁淤积性肝病的管理
 
  荷兰大学Ulrich Beuers教授指出,熊去氧胆酸(UDCA)为原发性胆汁性胆管炎(PBC)的一线治疗药物,GLOBE评分(包括年龄、胆红素、碱性磷酸酶、白蛋白、血小板等指标)可以预测PBC患者应用UDCA治疗1年后不需要肝移植的生存率,用于区别治疗成功抑或需要二线治疗。最近,奥贝胆酸(OCA)已经得到美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)的批准,可以作为PBC的二线治疗。
 
  虽然缺乏支持证据,仍然建议原发性硬化性胆管炎(PSC)患者应用UDCA治疗,正在对其他药物的治疗效果进行研究。
 
  三、肝硬化、HCC与肝移植
 
  (一)门静脉高压症的治疗
 
  西班牙Jaime Bosh教授指出,临床显著门静脉高压症(CSPH)的定义为肝静脉压力梯度>10 mmHg,控制门静脉压力对于改善患者的转归具有重要意义。非选择性β受体阻滞剂(NSBB)卡维地洛用于降低门静脉压力的效果优于普萘洛尔。研究表明,之前无失代偿病史的CSPH患者应用NSBB治疗,可以降低患者发生失代偿和腹水的风险。肝硬化患者应用辛伐他汀治疗,可以提高生存率,降低感染及失代偿的发生风险。
 
  (二)肝硬化患者肾功能的评估
 
  应用血清肌酐值,往往对肝硬化患者肾小球滤过率(GFR)的估计过高。意大利Paolo Angeli教授指出,对急性肾小管坏死(ATN)和肝肾综合征(HRS)所致急性肾损伤(AKI)的区别仍然为最大的挑战。肾功能的评估(绝对GFR切点和AKI的持续时间)对于判断患者预后和评估肝移植的策略(是单纯进行肝移植还是进行肝肾联合移植)非常重要。
 
  (三)DAA治疗与HCC复发风险
 
  西班牙Jordi Bruix教授指出,HCV感染患者应用DAA治疗1年之内,并未降低新发生HCC或HCC复发的风险。对于既往患有HCC的患者,应用DAA治疗可能与HCC复发风险的意外增加有关,并且与HCC复发进展更快有关,机制可能为免疫应答受到干扰。
 
  (四)肝移植的病因
 
  据法国巴黎狄德罗大学Fran?ois Durand教授介绍,在法国,HCV感染大约占肝移植病因的20%。HCV肝硬化患者应用DAA治疗,对肝移植方面具有多重影响:可以使部分肝硬化患者免于接受肝移植,预防移植后的再感染,对移植后HCV再感染进行治疗,可以避免疾病进展而需要再次移植。HBV感染是肝移植的罕见病因,通常是由于HBV相关HCC而非失代偿,应用乙型肝炎免疫球蛋白+NUC,可以非常有效地预防移植肝再感染HBV,肝移植患者终身单独应用NUC治疗,也可有效预防移植肝再感染。近年来,因NASH所致肝移植的比例不断增加。
 
  (五)肝移植治疗HCC
 
  法国Didier Samuel教授认为,对于肝硬化基础上发生HCC的患者,肝移植可以同时治疗肿瘤和肝硬化,为最佳的治愈性手段。然而,由于供体有限,必须应用严格的肝移植标准,以最大限度地改善患者的转归。目前,最常应用米兰标准,对其他标准需要进一步研究评估。

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