编者按：过量饮酒者存在酒精相关肝组织损伤风险，如脂肪肝、酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化，其中酒精性肝炎，特别是重型肝炎患者的死亡率很高，应引起大家重视。“第七届全国脂肪性肝病学术会议”期间，中国医科大学附属第一医院王炳元教授应大会邀请分享了“重症酒精性肝炎的评估与治疗”进展，并于会后接受了本刊的专访。

 

一、如何评估酒精性肝炎的疾病严重度？

 

王炳元教授在采访中指出，如何评估疾病严重程度，是一个非常重要的问题，也是非常实际的临床问题。及时诊断，及时处理，可能是挽救患者生命的最好方法。对于重症酒精性肝炎的评估，可以首先从临床表现、临床体征、实验室检查、影像学检查和组织学诊断这五个方面进行评估：

 

①在临床症状方面，患者是否有短期内大量酗酒病史，是否存在视觉性黄疸，以及肝区疼痛是否呈进行性加重。

 

②看临床体征，是否存在黄疸进行性加重、肝脏肿大、脾脏肿大，甚至发烧（通常≤38.5℃），如果患者体温＞38.5℃，则需注意是否合并感染，或他本身即是感染。

 

③要有实验室检查，其中较为重要的是要看凝血酶原时间是否持续性地延长，胆红素升高是否以直接胆红素升高为主，另外还需关注肾功能水平。

 

④无创影像学诊断，如超声、FibroScan、FibroTouch对肝纤维化的诊断有重要意义，特别是酒精性肝炎时，因炎症的存在，组织肿胀，肝脏硬度值非常高。

 

⑤组织学检查可直接明确诊断，但由于重症酒精性肝炎或酒精性肝炎患者常合并腹水，肝脏穿刺存在危险，采取经颈静脉肝内穿刺活组织检查是比较好的方式。

 

此外，国际上有多种评分标准可评估患者的酒精性肝病严重程度。其中，最常用的是mDF评分，是针对重症酒精性肝炎的评分，≥32者被认定为重症型肝炎。MELD评分是所有终末期肝病都可以使用的评分，王炳元教授认为，就酒精性肝炎而言，意义不太大。综合以上这些评估手段做出诊断，对患者随后的治疗可能是非常有帮助的。

 

二、哪些酒精性肝炎患者可用激素治疗？

 

王炳元教授指出，激素治疗是一个辅助方法，并非所有酒精性肝炎都需要用，仅是符合适应证的部分重症酒精性肝炎患者在接受常规治疗的同时加用激素的效果会比较好，而不要单纯依赖激素治疗。

 

重症酒精性肝炎往往是短期内大量饮酒造成的肝脏急性炎症反应，由TNF-α、IL-1、IL-6等炎症因子引起，而非感染，激素可以控制患者的炎症反应。在确认患者非感染的情况下，如果mDF评分≥32且≤55，则可以使用激素治疗。mDF评分＞55的患者尽量不要用激素，因为此时患者往往合并感染，存在多脏器功能不全，甚至衰竭，如果盲目使用激素治疗，可能会带来无法处理的副作用。

 

三、如何评估激素治疗效果、把握用量和用法？

 

国外多用Lille评分评估激素治疗效果：①用药1天，若评分＞0.45，则激素治疗无效，需要停药；若评分＜0.45，则继续用药至第7天再评估Lille评分。②用药7天后，评分＞0.45者需要停用激素；评分＜0.45者，40 mg甲强龙维持治疗28天。

 

关于激素用量，国外采用40 mg甲强龙。有文献显示，40 mg方案只对部分患者有效，大部分患者无效，尤其在患者长期死亡率方面，没有改善作用，可能的原因是，炎症未获得有效抑制。王炳元教授认为：“重症酒精性肝炎患者的炎症反应很重，应先集中压制，后进行修复，主张采用120 mg甲强龙冲击，后逐渐减量的方案。”

 

首先，评估激素是否有效，符合以下一项者即认为激素治疗有效：①甲强龙120 mg冲击3天，胆红素水平降低10%；②甲强龙120 mg治疗7天，胆红素水平降低30%。之后，对于激素治疗无效者，用药7天后一定要立即停药，不要逐步减量停药，以避免不良反应发生；激素治疗有效者，甲强龙120 mg治疗7天后，改成80 mg治疗3天，之后为40 mg治疗3天，其后再调整至甲强龙30 mg口服，每2周减一片，最后一片服用4周，称之为“快进快出”。

 

王炳元教授指出：“我们不是40 mg甲强龙维持治疗28天，而是‘快进快出’的方式，既可以减少副作用，同时又达到我们总攻的效果，是比较好的治疗方案。”

 

四、如何预防激素治疗的副作用？

 

前述方案中激素的剂量相对比较大，因此需要警惕副作用的发生：①感染，如果患者存在隐性感染，激素治疗会使感染进一步扩散；②消化道出血，由于重症酒精性肝炎患者处于应激状态，存在出血风险，使用激素后更易引起消化道溃疡、出血；③骨质疏松相关问题，尤其女性，长期饮酒，容易出现骨质疏松，需要预防骨质疏松，避免骨折；④钠水潴留，由于重症肝炎患者本身存在腹水、浮肿等钠水潴留问题，所以更需要注意治疗后钠水潴留引起的心脏、肾脏或血压改变问题。

 

那么，如何避免或减少这些副作用的发生呢？王炳元教授认为，需要预防性给予相应药物：①主张在应用激素的同时，给予抗生素预防感染；②PPI先短期静滴，后改成口服，以预防消化道出血；③使用钙、维生素D来预防骨质疏松；④可用利尿药物预防钠水潴留。

 

专家简介

 

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王炳元

 

王炳元，中国医科大学附属第一医院老年消化内分泌科主任，教授、博士生导师，中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员、中华消化学会老年协作组副组长、中华消化学会肝胆协作组委员、中华医学会辽宁省消化分会副主任委员、辽宁省中西医结合肝病学会副主任委员、辽宁省医学会肝病分会常委、辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员。