近日，我国吉林大学第一医院Wang SS等报告了一个罕见的在聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎期间发生的严重自身免疫性溶血性贫血（AIHA）病例，文章发表在Clinical Case Reports杂志上。

 

病史概述

 

该病例为一名57岁的女性，HCV 1b型，于2015年3月开始使用聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α2b（80 μg，每周一次）联合利巴韦林（900 mg/d）治疗。既往无过敏史或自身免疫性疾病病史。治疗第8周时，因甲状腺功能明显减退，开始使用左旋甲状腺素治疗。

 

抗病毒治疗12周，血清HCV RNA降低至低于检测下限。

 

治疗28周后，由于贫血（血红蛋白106 g/L）而将利巴韦林剂量减少至600 mg/d。利巴韦林减量后4周，由于血红蛋白水平进一步下降，因此停用利巴韦林，继续用聚乙二醇干扰素治疗。

 

治疗34周时，患者因发热而服用扑热息痛治疗（1片，1日3次），用药1天后，血红蛋白为94 g/L。

 

治疗35周时，停用PEG-IFN并收入作者医院治疗，住院前几天出现了尿色加深和后背疼痛。

 

入院检查

 

血红蛋白48 g/L，网织红细胞比例10.24%；

 

总胆红素71.2 μmol/L，间接胆红素57.4 μmol/L，AST 62.8 U/L，ALT 36 U/L；

 

TSH 27.960 mIU/mL（正常值：0.27-4.2），游离T3 2.45 pmol/L（正常值：3.1-6.8），游离T4 12.91 pmol/L（正常值：12.0-22.0），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）4000.00 IU/mL（正常值＜115.0），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）373.50 IU/mL（正常值＜35.0）；

 

无血浆血红蛋白50.0 mg/L（正常值＜40）；

 

尿含铁血黄素检查阳性，直接和间接Coombs试验阳性，Ham试验阴性。

 

骨穿示增生性贫血，红系比例增加。

 

腹部CT扫描：慢性肝损伤。

 

诊断

 

自身免疫性溶血性贫血

 

治疗经过和转归

 

停用PEG-IFN并未使溶血性贫血消失，静脉给予免疫球蛋白也不能延缓自身免疫反应进程。

 

根据文献报道，慢性肝炎患者在出现干扰素诱导的AIHA后，均使用了糖皮质激素治疗，血红蛋白逐渐恢复正常。而该患者由于担心丙肝复发而拒绝使用激素。不过该患者在接受了脾切除治疗后，状况逐渐改善，血红蛋白恢复至正常水平。AIHA未再复发。

 

2016年3月，该患者丙型肝炎复发，接受了来迪派韦索磷布韦治疗并获得持续病毒学应答。随访期间，使用左旋甲状腺素替代治疗，甲状腺功能维持稳定。

 

讨论

 

贫血是慢丙肝患者治疗中非常常见且重要的不良反应，利巴韦林是导致贫血的主要药物。利巴韦林导致的溶血性贫血呈剂量依赖性，可逆。在本病例中，停用利巴韦林后溶血仍在进展。

 

患者虽然服用过扑热息痛，但由于用药时间很短，剂量很低，不太可能是溶血原因。

 

由于该患者在治疗期间发生了免疫介导性疾病（甲状腺功能减退），故考虑溶血可能与自身免疫反应有关。结合其实验室检查结果，诊断为自身免疫性溶血性贫血。

 

综合考虑抗病毒治疗与发病的时间关系、停用利巴韦林后血红蛋白逐渐下降，并除外其他导致AIHA的可能原因（如肿瘤、免疫缺陷、淋巴增殖性疾病等），考虑PEG-IFN是导致AIHA的原因。

 

既往曾有多发硬化症和血液疾病患者在使用IFN单药治疗时发生AIHA的报道。这个病例在使用干扰素治疗前没有自身免疫性疾病史或过敏史，提示PEG-IFN不仅会加重已有的疾病，还可诱发自身免疫性疾病。

 

另外，有文献报道，AIHA和甲状腺功能减退可同时发生或相继出现，该病例也表现出这个特征。

 

原文链接：Wang S, Qin E, Zhi Y, et al.  Severe autoimmune hemolytic anemia during pegylated interferon plus ribavirin treatment for chronic hepatitis C: a case report. Clin Case Rep. 2017 Jul 27;5(9):1490-1492.