编者按：2017年美国肝病研究学会（AASLD）年会“Presidential Plenary (Clinical) ”专题中，来自印度的一项研究探讨了卡维地洛在无/小食管静脉曲张的慢加急性肝衰竭患者中的疗效及安全性（摘要号：143）。《国际肝病》特此邀请首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病及人工肝中心陈煜教授对该研究进行点评，看看非选择性β受体阻滞剂对慢加急性肝衰竭患者的作用如何，与对肝硬化患者的作用有何异同？

 

非选择性β受体阻滞剂（non-selective β-blockers，NSBB）常用于静脉曲张出血的一、二级预防中。其可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。2015年中华医学会肝病学分会和感染病学会发布的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中指出，推荐非选择性β受体阻滞剂用于食管胃静脉曲张出血的一级预防，二级预防可选择非选择性β 受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗。

 

近期一项回顾性研究指出，NSBB会影响肝硬化合并自发性腹膜炎患者的血液循环稳定，增加肾功能衰竭的机率；据此在失代偿期肝硬化、败血症、肾功能不全、血流动力学不稳定时，建议停用此药，以避免出现血压偏低、血液动力学紊乱以及肾功能损害。2017年中华医学会肝病学分会发布的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南里也提到，肝硬化患者如出现肝肾综合征，建议暂停使用非选择性β受体阻滞剂。但是非选择性β受体阻滞剂对于肝硬化患者食管胃底静脉曲张患者，降低门脉压力，减少出血的风险的作用还是要肯定的，对于没有自发性腹膜炎等并发症的患者，也有改善存活率的数篇研究报道，只是在血压偏低、血液动力学紊乱以及肾功能损害时要慎用或暂时停用。

 

慢加急性肝衰竭（ACLF）的门脉及全身血流动力学不同于肝硬化，因为肝衰竭和细胞因子释放相关动态组分在疾病过程中起主要作用。2016年J Hepatol杂志的一篇文章证实慢加急性肝衰竭患者口服β受体阻滞剂是安全的，且进一步研究发现β受体阻滞剂可通过降低全身炎症反应的严重程度，从而改善ACLF患者28天死亡率。

 

研究概述：

 

本届AASLD年会上，来自印度的一项研究探讨了卡维地洛在无/小食管静脉曲张的慢加急性肝衰竭患者中的疗效及安全性。无/小食管静脉曲张的ACLF患者和肝静脉压力梯度（HVPG）≥12mmHg患者，随机分配到卡维地洛组（A组）或安慰剂组（B组），随访至死亡或90天，评估PP的降低情况，并在第28和90天评估其预防静脉曲张和临床结局的能力。

 

筛选280例ACLF患者，136例满足选择标准的患者被随机分到A组或B组（两组酒精性肝炎分别占69%，70%，MELD平均值分别为24.62±4.12和25.06±3.3），血流动力学参数可比（分别为HVPG 19.7±5.2和18.6±4.9）。卡维地洛每日最大容许剂量中位数为12.5mg（3.13～25）。

 

在100例存活者中，63例（63%）在第90天重复HVPG，32例（50.7%）降低≥20%，两组均有患者HVPG下降，A组18例（52.9%），B组14例（48.3%），HVPG降低≥20%者静脉曲张进展更慢。卡维地洛与安慰剂相比，降低了AKI的发生率和败血症的发生率，降低了28天死亡率，但没有降低90天死亡率。

 

点评：

 

门静脉压力（PP）迅速升高会引起门脉高压（PHT）相关并发症，如腹水，肝肾综合征和静脉曲张出血。因此，非选择性β受体阻滞剂在慢加急性肝衰竭中的作用，除了降低门脉压力减少相关并发症的风险之外，还有减少炎症介质导致的高动力循环状态及高代谢状态，从而减少AKI及sepsis发生，改善存活率。非选择性β受体阻滞剂在慢加急性肝衰竭的作用值得我们今后进一步开展相关临床研究深入探讨。