2018年欧洲肝脏研究学会（EASL）年会召开之际，同时颁布了EASL Recommendation on Treatment of Hepatitis C 2018，对HCV的诊断和治疗在很多方面提供了全新的指导意见，对我国的临床实践有一定的指导和参考价值。《国际肝病》特此邀请北京大学深圳医院欧鹏程教授和中南大学湘雅二医院陈军教授总结相关要点，包括急慢性丙型肝炎的诊断，治疗目标和终点，治疗前评价，直接抗病毒药物（DAA）治疗的禁忌证，DAA药物种类、疗效及安全性，DAA方案选择，特殊人群的治疗，以及药物的相互作用（DDI），详见本刊4月23日微信。

 

欧鹏程（北京大学深圳医院）陈军（中南大学湘雅二医院）

 

1.急慢性丙型肝炎的诊断

 

绝大部分HCV感染者中，HCV抗体检测为阳性，但在HCV感染早期和免疫低下患者中，HCV抗体检测为阴性。因此，在急性HCV感染早期和免疫低下患者中，单纯依赖抗HCV检测，有可能误诊漏诊。在某些患者中，随着自发或者治疗后的病毒清除，HCV RNA保持阴性，而HCV抗体滴度可以下降甚至最终消失。

 

HCV核心抗原（core antigen）是HCV复制的标志物，可以替代HCV RNA检测，成为急慢性HCV感染的诊断指标，在没有条件进行HCV RNA检测的医疗机构，可以采用核心抗原检测作为替代（A1）。HCV 核心抗原可在HCV RNA出现几天后在血清中检测出，只有极个别病例检测不出。急性HCV诊断依据包括检测出抗HCV由无到有的转换过程，其次，尽管HCV抗体阴性，但临床表现和实验室检测符合急性肝炎改变，有近期HCV感染暴露史，这些急性期患者几乎都会有HCV RNA（或核心抗原）阳性，也有患者会有几周的间歇期检测不到HCV RNA（或核心抗原），针对这部分患者，建议12周和24周重新检测HCV RNA和核心抗原，以明确是否病毒已经在急性期完全清除（A1）。

 

以上意见对提高急性HCV诊断很有价值，如果仅对患者进行抗HCV检测，不能明确是否急性HCV感染，对有急性肝炎表现，而具体原因不明患者，很有必要进行HCV RNA和HCV核心抗原检测。

 

慢性HCV的诊断主要依据抗HCV和HCV RNA（或核心抗原）检测，自发的病毒清除很少在初次感染4～6个月以后发生，因此，慢性HCV可以以此作为期限。

 

2.治疗目标和终点

 

抗HCV治疗目标为阻止HCV相关的肝脏和肝外疾病的发生，提高生活质量，减轻症状，阻止进一步传播（A1）。SVR12和SVR24在欧洲和美国都被认可为可以接受的治疗终点，SVR12和SVR24的一致性超过99%（A1）。但对于不能采用高敏HCV RNA检测的地区（检测下限高于1000 IU/mL），建议以SVR24作为治疗终点（B1）。对于治疗前核心抗原阳性患者，也可以将治疗后24周核心抗原检测不到，作为治疗终点（A1）。

 

DAA是否会增加肝癌的发生率，是一段时间争论很激烈的问题，本次EASL Recommendation明确指出，对于进行性肝纤维化（METAVIR评分F3）和肝硬化（F4）患者，SVR可以减少失代偿肝硬化和肝癌的发生机率，但不能完全消除肝癌的发生率，对这部分患者有必要进行肝癌的监测（A1）。因此，可以认为DAA治疗是可以让这些患者获益的，肝癌的发生可以归结为治疗过晚，患者自身肝病进程过快。

 

3.治疗前评价

 

治疗前需对患者有可能影响疗效的因素进行系统评价，包括有无其他肝病，是否合并HIV，HBV感染，有无饮酒史，心脏疾病，肾功能不全，自身免疫性疾病，遗传和代谢性疾病等，对于没有HAV和HBV保护的患者，建议进行HAV和HBV疫苗接种（A1）。对于肝脏疾病的严重程度评价，尤其是肝纤维化和肝硬化程度评价尤其重要（A1）。对于慢性HCV患者，建议有条件都进行无创性肝脏弹性检测，因此，无创性肝脏弹性检测对于医生判断患者肝纤维化或肝硬化程度，是非常重要的检测手段。但对于治疗后的肝纤维化程度评价，不建议使用这些无创检测，因为在这种情况下，这些检测被证实为不可靠。

 

在治疗前对HCV基因型和亚型的检测，尤其是基因1型（1a或1b）的检测是有必要的，以指导治疗药物和疗程的选择，但由于检测费用和手段有限的地区，也可不进行基因型检测，采用泛基因型药物治疗（A1）。对于HCV耐药性的检测，由于目前尚无标准的检测试剂盒，而且指南推荐的一线抗病毒药物基本不需要进行耐药性检测，因此，不推荐在治疗前进行耐药性检测（B1）。但对于无法获得一线药物的地区，治疗前进行对NS5a抑制剂的耐药检测（氨基酸24-93）是有必要的（B2）。

 

4．DAA治疗的禁忌证

 

除了NS3-4A蛋白酶抑制剂不得用于Child-pugh B级和C级失代偿肝硬化患者，Sofosbuvir在eGFR＜30 mL/min/1.73m2的严重肾功能不全患者中慎重使用外，对于正在使用某些细胞色素P450（CYP）/ p-糖蛋白（P-gp）诱导剂（如利福平、卡马西平、苯妥英钠）的患者，禁忌使用所有的DAA药物，因为P450（CYP）/ p-糖蛋白（P-gp）诱导剂会显著降低DAA血药浓度，导致治疗失败（A1）。这也提醒我们，在采用以上药物进行抗结核、癫痫等治疗时，尽可能不同时使用DAA抗病毒治疗。

 



 

5.DAA药物种类、疗效及安全性

 

目前已在欧洲上市的DAA药物包括泛基因型的Sofosbuvir，Sofosbuvir/velpatasvir，Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir以及Glecaprevir/pibrentasvir四种，和针对特异基因型的Sofosbuvir/ledipasvir，Paritaprevir/ombitasvir/ritonavir，Dasabuvir和Grazoprevir/elbasvir四种。

 

Sofosbuvir

 

肾脏清除是Sofosbuvir主要的清除途径，目前，尚没有对肾功能严重不全eGFR＜30 mL/min/1.73m2患者的Sofosbuvir治疗的剂量的建议，然而, 有越来越多的以sofosbuvir为基础的治疗方案在 eGFR <30 mL/min/1.73m2安全使用的证据，包括正在进行血液透析患者。Sofosbuvir不是由细胞色素P450代谢的，但通过P-gp转运。P-gp可以显著降低Sofosbuvir血药浓度，降低治疗效果。因此，不能与已知的P-gp诱导剂，如利福平、卡马西平同时使用。据报道，没有显著的药物相互作用。目前，与抗逆转录病毒药物如恩曲他，替诺福韦，依法韦仑，拉替拉韦等没有发现潜在的药物与其他药物的相互作用。

 

Sofosbuvir为基础的方案禁忌与抗心律失常胺碘酮同时使用，因为有危及生命的心律失常的危险。心动过缓在服用Sofosbuvir数小时至数天内开始，也有开始治疗2周以后的。   

 

Sofosbuvir and ledipasvir

 

Ledipasvir溶解度随着pH值增加下降，增加胃pH的药物（抗酸剂，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂）可能会降低ledipasvir浓度。可同时或相隔12小时服用H2受体拮抗剂，剂量不超过法莫替丁40 mg，可同时给予质子泵抑制剂，剂量与奥美拉唑20 mg相当。现实世界的数据显示接受大剂量质子泵抑制剂患者的SVR率略有减少。有必要加强使用此类药物患者疗效的观察。

 

Sofosbuvir and velpatasvir

 

体外实验证实velpatasvir代谢由CYP2B6，CYP2C8和CYP3A4诱导.然而，由于转化缓慢，血浆中的药物绝大多数是母体药物。重要的是，velpatasvir是由P-gp、BCRP运输，在有限的范围内，通过有机阴离子转运多肽（OATP）1B1转运。胆道药物的排泄是母体药物排除的主要途径。velpatasvir平均终末半衰期约15小时。强有力的P-糖蛋白或有效的CYP诱导剂（例如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英等不能同时服用。类似ledipasvir，velpatasvir溶解度随着pH值增加下降。对于大多数患者，应该尽可能避免质子泵抑制剂，如果考虑必要使用，Sofosbuvir/velpatasvir在服用用质子泵抑制剂前4小时服用，最大剂量与奥美拉唑20毫克相当。HIV-HCV合并感染的患者，velpatasvir可能与大多数抗逆转录病毒药物合用，除了诱导药物依法韦仑，Etravirine，奈韦拉平，依法韦仑在velpatasvir使用时血药浓度会减少50%。velpatasvir还可以通过抑制P-gp来增加替诺福韦的暴露量，这意味着，在治疗方案中含有TDF的患者需要对肾脏不良事件进行监测。

 

Sofosbuvir, velpatasvir and voxilaprevir

 

velpatasvir和voxilaprevir是药物转运蛋白抑制剂，包括P-gp，BCRP，OATP1B1和OATP1B3。胆汁排泄是voxilaprevir母体药物消除的主要途径。Sofosbuvir，velpatasvir and voxilaprevir平均终末半衰期约为33小时。voxilaprevir单剂量的药代动力学显示在中度和严重肝损害（分别为Child-Pugh B和C）患者，相对于肝功能正常的患者，voxilaprevir AUC分别为正常患者的3倍和5倍，因此，不推荐用于中度肝功能损害的患者（Child-Pugh B）使用Sofosbuvir，velpatasvir and voxilaprevir，禁忌在严重肝损害（Child-Pugh C）患者中使用。

 

对于育龄妇女，同时使用避孕药物炔雌醇是禁忌的，因为有ALT升高的风险。同时使用孕激素药物是允许的。

 

Ritonavir-boosted paritaprevir, ombitasvir and dasabuvir

 

药代动力学结果显示，在严重肝功能损害的患者中（Child-Pugh C），paritaprevir AUC增加9.5倍，而ombitasvir降低了54%，dasabuvir 增加了3.3倍。在Child-Pugh B，paritaprevir增加62%的，ombitasvir下降30%。因此，轻度肝功能损害患者不需要调整剂量。Ritonavir-boosted paritaprevir，ombitasvir不推荐用于治疗中度肝损伤（Child-Pugh B）或重度肝损害（Child-Pugh C）。而对于轻度、中度或重度肾损害，甚至透析患者，不需要剂量调整。  

 

利托那韦是CYP3A4的强抑制剂；因此，联合用药的药物代谢的酶可能导致血浆浓度明显增加，导致严重的不良事件，包括：阿夫唑嗪，胺碘酮，阿司咪唑，特非那定，西沙必利，麦角衍生物，洛伐他汀，辛伐他汀、阿托伐他汀、口服咪达唑仑、三唑仑、喹硫平，         奎尼丁，沙美特罗等。也有禁忌与酶诱导剂同时使用，这可能会损害病毒学效果，例如卡马西平，苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等。酶抑制剂可能增加paritaprevir浓度，如唑类抗真菌药物，某些大环内酯类抗生素。

 

Grazoprevir and elbasvir

 

在非丙型肝炎病毒感染者肝损害患者中药代动力学数据显示，elbasvir AUC在Child-Pugh A 患者下降40%，Child-Pugh B 下降28% Child-Pugh C下降12%。相反，grazoprevir在Child Pugh A增加70%、Child-Pugh B增加5倍，Child-Pugh C增加12倍，根据这些数据，中（Child-Pugh B）重度肝损伤（Child-Pugh C）患者禁忌使用Grazoprevir和elbasvir。而轻度、中度或严重肾损害患者，包括血液透析或腹膜透析患者无需调整剂量。因为elbasvir和grazoprevir以CYP3A和PGP作为作用底物，这些蛋白质诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、波生坦，莫达非尼可显著降低两者的血浆暴露量。因此禁忌同时使用。CYP3A强抑制剂（例如提高蛋白酶抑制剂，某些唑类抗真菌药），可能会显著增加elbasvir和grazoprevir血药浓度，禁忌或不推荐同时使用。

 

Glecaprevir and pibrentasvir

 

Glecaprevir和pibrentasvir主要通过胆汁排泄,在HCV感染的群体药代动力学分析调查表明，代偿性肝硬化患者(Child-Pugh A），glecaprevir暴露量约2倍以上，而pibrentasvir暴露量

 

类似于无肝硬化的患者。相比肝功能正常患者，glecaprevir AUC在代偿性肝硬化患者（Child-Pugh A）提高33%,在中度失代偿肝硬化患者（Child-Pugh B）提高100%,在严重的肝功能损害（Child-Pugh C）患者增加到11倍．因此，Child-Pugh B和C级患者禁忌使用glecaprevir/pibrentasvir。

 

Glecaprevir和pibrentasvir对于肾功能不全患者不需要调整剂量，但在同时使用CYP3A和Pgp,如他克莫司、一些他汀类药物、达比加群、替卡格雷等，应注意减少剂量和心电监测。对于育龄妇女，同时使用避孕药物炔雌醇是禁忌的，因为有ALT升高的风险。同时使用孕激素药物是允许的。

 

6.DAA方案选择

 

（1）不同基因型或基因亚型无肝硬化或肝硬化代偿期（Child-Pugh A）患者DAA选择方案见表1。

 

表1.不同基因型或基因亚型无肝硬化或肝硬化代偿期（Child-Pugh A）患者DAA选择方案

推荐高效、安全和高耐受的泛基因型药物作为这类患者的首选，包括对未进行基因分型检测患者中选择Sofosbuvir/velpatasvir12周，或Glecaprevir/pibrentasvir12周方案，对于明确无肝硬化的初治患者，可以Glecaprevir/pibrentasvir缩短至8周。如果药品提供者可以保证质量，仿制品也是可以应用的。以上所推荐的药物，除少数在我国上市外，其他即将上市，掌握药物的特性，关注药物-药物的相互作用是很有必要的。

 

（2）失代偿肝硬化患者DAA治疗方案

 

失代偿期（Child-Pugh B或C）肝硬化患者应在有经验的中心进行治疗。治疗期间密切监测肝脏失代偿情况，必要时立即停止治疗，必要时进行肝移植（A1）。无肝细胞癌的失代偿期肝硬化患者，MELD评分＜18～20等待肝移植的患者，应在肝移植前进行抗病毒治疗（A1），尽可能地完成一个完整的疗程。治疗可以采用与sofosbuvir和ledipasvir（基因型1, 4, 5和6），或sofosbuvir和velpatasvir (所有基因型)，同时，加用利巴韦林（1000或1200 mg患者＜75kg或≥75kg），总疗程12周；需要强调的是，如果不能耐受利巴韦林，采用无利巴韦林方案，则需要延长疗程至24周（A1）。因此，不能忽视利巴韦林在这部分患者的治疗作用。 MELD评分≥18～20等待肝移植的失代偿肝硬化患者，建议在移植后进行抗病毒治疗，能够使患者更加获益，但如果等待肝移植时间超过6个月，建议在移植前进行抗病毒治疗（B2）。

 

目前，对于已经取得SVR的肝癌患者，SVR是否可以降低肝癌的复发，尚不明确，由于这部分患者通常会有明显进展的肝纤维化或肝硬化，应对他们采取适当的抗病毒治疗，同时，注意密切监测肝癌的发生。

 



 

7.特殊人群的治疗

 

（1）HBV共感染

 

HCV-HBV共感染的患者，HBV DNA水平通常很低或检测不到，虽然其复制水平可能出现大幅度的波动，但肝脏的慢性炎症活动常常是由HCV导致的。如果HCV RNA阳性，治疗应按HCV单一感染的方案治疗（B1）。如果共感染中达到了抗HBV治疗条件，应当根据EASL 2017乙肝指南接受核苷/核苷酸类似物抗HBV治疗（A1）。值得注意的是，在HCV清除期间或之后有HBV再激活的潜在风险，且风险是不可预测的，但绝大部分表现为无症状的HBV-DNA升高。因此，基于DAA方案的抗病毒治疗，应同时检测HBsAg、HBc-Ab和HBsAb。如果HBsAg阳性，则建议同时使用核苷/核苷酸类似物抗HBV治疗至抗HCV治疗结束后不少于12周（B1）。对于HBsAg阴性而HBc-Ab阳性患者，应每个月监测ALT水平；在抗HCV治疗期间或之后一旦出现ALT异常，应同时检测HBsAg和HBV-DNA，二者任一或同时出现异常就应开始抗HBV治疗（B1）。即使在HBsAb和HBc-Ab阳性的患者中也建议每月检测ALT的水平，若ALT异常同样需检测HBsAg和HBV-DNA（B1）。

 

（2）免疫复合物介导的慢性丙型肝炎表现

 

慢性HCV感染可导致一些严重的全身免疫复合物介导的全身表现，如与克隆B淋巴细胞扩张有关的混合型冷球蛋白血症导致全身性血管炎，以及慢性肾脏疾病。有研究表明无IFN方案诱导的SVR提高可改善混合冷球蛋白血症的临床症状。

 

慢性丙型肝炎病毒感染相关的混合型冷球蛋白血症与肾脏疾病，必须接受无IFN和无利巴韦林的DAA抗HCV的联合治疗，并强制性监测不良事件（B1）。利妥昔单抗在HCV相关肾脏疾病中的应用必须由多学科小组讨论决定（B1）。丙型肝炎病毒相关淋巴瘤也应使用无IFN及利巴韦林方案，与特定的化疗方案联合治疗还需同时考虑到药物之间可能的相互作用（B1）。

 

（3）肾功能损害（包括血液透析）患者

 

在肾损害患者中HCV感染率很高，这其中包括严重肾损害（eGFR＜30mL/min/1.73m2）和终末期肾病需要血液透析或腹膜透析患者。

 

对于轻度至中度肾功能障碍（eGFR≥30 mL/min/1.73m2）的丙型肝炎患者，DAAs的剂量不需要调整，但这些患者应密切监测（A1）。而对于严重肾损害患者（eGFR＜30 mL/min/1.73m2）和终末期肾病血液透析患者应在专业的中心治疗，并由多学科小组密切监测（B1）；这些患者如果没有其他替代方案可选择的时候，由于没有相关的剂量推荐，基于Sofosbuvir的治疗方案应密切监测肾功能（B1）。对于无移植条件的严重肾功能损害（eGFR＜30 mL/min/1.73m2）或血液透析的终末期肾脏疾病的患者，所有基因型的患者都推荐固定剂量的glecaprevir和pibrentasvir联合治疗8周或12周（A1）；这些患者中的1a和4型基因型，若HCV RNA≤800 000 IU/mL (5.9 Log10 IU/mL)，还可用grazoprevir和elbasvir联合治疗12周方案（A1）；而对于1b型患者还可用grazoprevir和elbasvir或ritonavir, paritaprevir, ombitasvir和dasabuvir联合治疗12周（A1）。终末期肾病和肾脏移植的前后的抗病毒治疗获益与风险应当个体化评估（B1）。

 

（4）非肝脏实体器官移植受者

 

对于实体器官移植受者，包括肾、心、肺、胰腺或小肠移植，在移植前或移植后得抗HCV治疗前提是他们的预期生存期超过1年（A1）。在这些等待移植的名单中，根据基因型、肝脏疾病的严重程度以及之前的抗HCV处理，推荐抗病毒治疗（A1）。在移植后，推荐器官移植受者应该接受固定剂量的sofosbuvir与ledipasvir（1,4,5,6基因型）联合或sofosbuvir与velpatasvir（所有基因型）联合治疗，并且不需调整抗免疫排斥药物的剂量（A1）。移植后如果eGFR＜30 mL/min/1.73m2，可用固定剂量的glecaprevir和pibrentasvir联合方案治疗12周，还需监测免疫排斥药的血药浓度，并根据需要在治疗期间或治疗后调整剂量（B1）。

 

（5）HCV阳性的器官移植供体

 

需要器官移植的患者数量和潜在器官捐献者的数量之间存在巨大的差异，器官移植的供体紧张。因此，抗HCV抗体阳性和HCV RNA阳性供体的器官可移植到丙型肝炎病毒RNA阳性的患者（B1）。如果地方性法规允许，并获得了严格的知情同意，以及保证移植后的迅速DAA治疗，抗HCV抗体阳性和HCV RNA阳性供体的器官也可移植到丙型肝炎病毒RNA阴性的患者（C2）。但中度（F2）或进展期（F3）纤维化的肝脏供体不推荐使用。

 

（6）静脉药瘾者（PWIDs）和接受阿片类药物替代治疗（OST）

 

在欧洲，大约三分之二的丙型肝炎是因为静脉注射药瘾而感染。慢性丙型肝炎病毒感染在最近注射毒品的人群中的流行率接近40%。因此，PWIDs应常规和自愿检测抗-HCV抗体和HCV RNA，对于HCV RNA的阴性的应该每年检测HCV RNA和随访任何高危注射事件（A1）。包括监狱在内，应该给PWIDs提供合适的OST和干净的药物注射设备，以全面减少丙肝的广泛传播（A1）。所有感染丙型肝炎病毒的PWIDs均有抗病毒治疗的适应症，对于有注射吸毒和那些最近注射毒品史，正在接受OST的HCV感染者，以DAA基础的方案治疗是安全有效的（A1），监狱内的HCV患者同样应该得到治疗（B1）。治疗前的教育应包括HCV传播途径，肝纤维化进展的危险因素，治疗方案和再感染的风险，减少伤害的策略等（B1）。对于OST患者，基于DAA的抗HCV治疗不需要调整美沙酮或丁丙诺啡的剂量（A1）。在成功抗HCV治疗并预防了再感染的情况下，应帮助PWIDs减少危害，并进行教育和辅导（B1）。在这部分患者获得SVR后，应每两年监测PWIDs的HCV再感染，包括有持续吸毒的危险人群应至少每年检测HCV RNA（A1）。在获得SVR后的随访中，一旦确诊再感染应及时得到再次的抗病毒治疗（A1）。

 

（7）血红蛋白病和出血性疾病

 

慢性丙型肝炎相关的最常见的血红蛋白病是地中海贫血，并且常因PEG IFN和利巴韦林均可导致贫血而得不到抗病毒治疗。对于有无合并血红蛋白病或出血性疾病的抗HCV的治疗方案是相同的（A1）。无IFN和无利巴韦林治疗方案在这些人群中是同样适用的（B1）。

 

（8）青少年和儿童感染

 

据估计，全世界大约有350万1～15岁的儿童慢性HCV感染者，母婴传播是最重要的传播方式。尽管这部分患者肝硬化及肝癌不多见，但仍然很容易在年轻阶段就发生疾病进展。多个研究表明PEG IFN联合利巴韦林治疗效果与耐受性与成人相似，DAAs也逐步应用到儿童患者中，对于12岁及以上的初治或经治青少年患者，没有肝硬化或代偿期肝硬化（Child-Pugh A），感染基因型1, 4, 5或6型推荐使用固定剂量的sofosbuvir（400 mg）和ledipasvir（90 mg）联合治疗12周（B1）；感染2或3型可用成人治疗相同的其他方案，并谨慎等待更多的关于这部分人群的安全数据（C1）。对于12岁以下儿童，包括适用于全基因型的DAAs治疗方案暂未获得批准使用（B1）。

 

（9）蛋白酶抑制剂和/或NS5A抑制剂治疗失败的复治方案

 

初步数据表明可以优化基于RAS检测的治疗方案，RASs在体外已被证实可导致相应的药物敏感性降低。对于之前使用过DAAs经治患者，应当检测RASs。PEG IFN联合利巴韦林，PEG IFN、利巴韦林联合sofosbuvir，或sofosbuvir联合利巴韦林的经治患者，需根据建议再次治疗（A1）。根据一个包括经验丰富治疗者和病毒学家的多学科团队的耐药观察，在包含使用DAA治疗方案失败患者再次治疗前的耐药检测，可以指导再治疗的应答效果（B1）。对于没有肝硬化或代偿期（Child-Pugh A）肝硬化患者在包含DAA（蛋白酶抑制剂和/或NS5A抑制剂）方案治疗失败后推荐固定剂量的sofosbuvir、velpatasvir联合voxilaprevir治疗12周（A1）；这些患者中如果预测应答率较低（进展的肝病，DAA为基础的治疗，复杂的NS5A的RAS），推荐sofosbuvir联合固定剂量组合glecaprevir和pibrentasvir治疗12周（B2）。对于难治性患者（包括蛋白酶和/或NS5A抑制剂联合治疗两次均未达到SVR的NS5A RASs患者），推荐sofosbuvir，velpatasvir和voxilaprevir或sofosbuvir，glecaprevir和pibrentasvir联合基于体重剂量的利巴韦林（1000mg ＜75kg或1200 mg ≥75kg）治疗12周，和/或延长至16～24周（C2）。

 

对于失代偿期肝硬化（Child-Pugh B或C）在包含DAA（蛋白酶抑制剂和/或NS5A抑制剂）方案治疗失败后禁用蛋白酶抑制剂，应使用固定剂量的sofosbuvir和velpatasvir联合基于体重剂量的利巴韦林（1000mg ＜75kg或1200mg ≥75kg）治疗24周（B2）。

 

8.药物的相互作用（DDI）

 

在抗HCV的存在许多复杂的DDI，因此，对于所有接受DAAs药物治疗的患者，在开始使用其他药物前，均应基于所用DAA药物说明书充分评估DDI风险（A1）。DDI在HIV-HCV合并感染患者中是一个需要着重考虑的因素，必须密切关注抗艾滋病病毒药物的禁忌，不推荐或要求调整DAA方案的剂量（A1）。应教育患者接受坚持治疗的重要性，按剂量服药，并及时报告其他处方药物、非处方药的使用情况（A1）。

 

因此，在治疗期间，应监测合并用药和潜在的DDI的疗效和毒性（A1）。在可能的情况下，在HCV治疗期间应停止使用产生DDI合并用药，或将有DDI的合并用药换为具有较少DDI可能的替代药物（B2）。    

 

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