糖原性肝病是糖尿病控制不佳时发生的一种罕见并发症，临床认识不足。美国New York-Presbyterian Brooklyn Methodist医院Sherigar等报告了一例以碱性磷酸酶显著升高伴桥接纤维化为主要表现的糖原性肝病病例。

 

病例概述

 

简要病史

 

患者为44岁男性，因腹痛、高血糖和酮症酸中毒就诊。

 

患者有阿片类药物滥用史，接受美沙酮替代治疗，有多年未控制的1型糖尿病病史。否认吸烟，除胰岛素外不规律服用其他药物。

 

辅助检查

 

体检发现轻度肝肿大，腹部超声证实肝肿大，长23.4 cm。

 

实验室检查主要异常发现为碱性磷酸酶（ALP）显著升高（1003 U/L），AST 200 U/L、ALT 164 U/L、谷氨酰转肽酶 1224 U/L。总胆红素和凝血检查结果正常。

 

血糖833 mg/dL，标化血红蛋白11.1%。感染性肝炎系列指标结果阴性。

 

抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、IgG水平、铁相关检查、血浆铜蓝蛋白、血管紧张素转化酶水平等检查结果无阳性发现。

 

超声心动提示射血分数正常、无瓣膜性心脏病。磁共振胰胆管造影显示无胆道阻塞。

 

肝活检

 

一周后，肝活检结果示肝细胞增大，胞浆发白、胞核中有糖原生成，与糖原性肝病的表现相符。随后行过碘酸希夫染色（periodic acid-Schiff stain），肝细胞因糖原被消化而形成鬼影细胞，证实肝细胞内有糖原沉积（图1）。

图1. 肝活检HE染色（A）和过碘酸希夫染色（B）

 

（A）HE染色可见肝细胞增大，胞浆内出现苍白、粉红的液滴，与糖原蓄积表现相符（白色箭头），并且有明显的糖原化核（黑色箭头）；（B）淀粉酶-过碘酸希夫染色去除糖原，胞浆空洞（白色箭头）和核空洞（黑色箭头）

 

此外，可见轻度小叶炎症、门管区纤维化和桥接纤维化（F3期纤维化），如图2。这在糖原性肝病中很少见。

图2. 三色染色示多处门管区瘢痕形成（黑色箭头）以及门管区桥接纤维化（白色箭头）

 

其他可能导致肝纤维化或ALP的原因，如铁沉积、脂肪变性等，都可排除。

 

治疗及随访

 

给予患者积极的胰岛素治疗，其血糖得到控制，肝酶下降。四周后，肝酶、ALP均接近正常。患者对治疗的依从性不佳，后来又因为伴随血糖升高的肝炎复发和肝酶一过性升高而多次入院。血糖控制后，这些表现均回复到正常范围。

 

病例讨论

 

糖原性肝病的发生是由于糖原在肝细胞中过度蓄积所致，主要见于1型糖尿病患者，也偶见于2型糖尿病患者。该病最早于1930年由Pierre Maruriac报道，当时被称为Mauriac综合征，指治疗效果不好的1型糖尿病儿童出现库欣样特征、肝大和生长迟缓等典型表现。此后又有多例糖原性肝病病例报道，其中包括青少年发病和不伴典型特征的青年人发病。随着长效胰岛素的应用和糖尿病治疗手段的进步，糖原性肝病的发生率显著下降。

 

该病病理机制不清，发病要素之一是血糖和胰岛素水平的大幅波动。该病表现多样，可以是无症状的肝酶升高伴肝肿大，也可以是酮症酸中毒、腹痛、恶心或呕吐。大部分病例有显著AST和ALT升高，而ALP升高伴或不伴胆红素增加少见。肝脏合成功能通常不受影响。

 

临床上诊断糖原性肝病时，应与其他与糖尿病有关的疾病如非酒精性脂肪肝或肝硬化性病变鉴别。腹部超声或CT对鉴别诊断帮助不大。有报道可用梯度双回波磁共振成像鉴别NAFLD和糖原性肝病。T1加权的梯度双回波磁共振成像能有效区分肝细胞中沉积的糖原和脂肪。

 

但糖原性肝病的确诊依赖于肝活检。本例中报道的F3期肝纤维化历史上仅有两例。糖原性肝病发生肝纤维化的机制不清。尽管糖尿病微血管病变累及肝脏时可引起糖尿病性肝硬化性病变，并且导致显著的肝纤维化，但这种纤维化通常出现在窦周，不太可能是本病病因。

 

血糖严格控制后，肝肿大和肝酶异常都可恢复正常，但只要血糖控制不好，糖原性肝病就可能复发。这个病例提示我们，糖原性肝病可表现为明显的胆汁淤积，引起肝纤维化，后者可能进展为肝硬化。

 

原文链接：Sherigar JM, Darouichi Y, Guss D, et al. An Unusual Presentation of Glycogenic Hepatopathy with Bridging Fibrosis. ACG Case Rep J 2018;5:e31.