争鸣焦点 | 反复肝功能异常——AIH还是DILI?
—— 作者: 时间:2018-07-29
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杨永峰
南京市第二医院肝病科
编者按:自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)和药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)是不明原因肝病最为常见的病因,二者均可表现为肝功能反复异常,临床该如何鉴别?在中华医学会感染病学分会第十五次全国会议上,南京市第二医院肝病科杨永峰教授就AIH和DILI“剪不断,理还乱”的关系发表了专题报告,并撰文详析如下。
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症,以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G(IgG)和(或)γ球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点,如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。南京市第二医院2016年11月-2017年9月因不明原因肝损伤肝穿刺活检的277例患者中,AIH占23.1%,DILI占22%,AIH和DILI是不明原因肝病最为常见的病因。
然而,AIH和DILI均缺少特异性诊断方法,均需要在综合既往史、用药史、临床表现、实验室检查、病理特征等临床资料基础上作出鉴别诊断;AIH和DILI在发病机制、临床表现方面有很多交叉和重叠,均可表现肝功能的反复异常,DILI(尤其是肝细胞损伤型DILI)和AIH的鉴别是肝病医生经常遇到的临床问题。
AIH和DILI可通过以下几个方面进行鉴别:
肝损伤的模式
DILI可引起肝细胞型、胆汁淤积型、混合型、血管型等模式的肝损伤;而AIH通常引起肝细胞型肝损伤,重症AIH也可引起混合型肝损伤,但通常不引起胆汁淤积型肝损伤(重叠PBC、PSC等其他自身免疫性肝病例外)。
自身抗体和IgG
AIH通常伴有ANA、SMA等自身抗体阳性和/或血清IgG升高,但这些指标并不具有特异性。笔者统计了南京二院肝穿刺活检的病例,该组病例中AIH患者自身抗体阳性和/或IgG增高者最多,但DILI和非酒精性脂肪肝病(NAFLD)患者中也有相当比例的患者可出现自身抗体阳性和/或IgG增高。因此,单靠这些指标不足以鉴别AIH和DILI。
组织病理学特征
通过肝组织病理学检查,可对大部分的AIH和DILI做出鉴别。
AIH可急性或慢性发病,慢性发病AIH表现为界面炎、浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结改变、淋巴细胞穿入等慢性肝炎的病理特征;而急性发病AIH表现为3区的炎症甚至融合性坏死伴或不伴有界面炎,呈现急性肝炎的病理特征。
DILI的病理表现多种多样,可出现急性肝炎、慢性肝炎、肉芽肿、胆汁淤积、脂肪变性、血管损伤等多种病理改变。两者的病理鉴别方面,小叶内炎症越重,越倾向于DILI;而汇管区和界面的炎症越重,越倾向于AIH;此外AIH较少出现淤胆,明显的淤胆更支持DILI。
慢性DILI可表现为反复的肝功能异常,和AIH鉴别尤为困难,慢性DILI多有其特定的病理类型,具体包括AIH样DILI、肉芽肿性肝炎、肝窦阻塞综合征、肝紫癜、药物性脂肪肝(炎)、结节性再生性增生(RNH)、门脉硬化症(OPV)、肝细胞沉积物、肿瘤性损伤、单纯性淤胆(bland cholestasis)、胆管缺失综合征(VBDS)等,这些慢性DILI的类型中除AIH样DILI外,其他都可以通过组织病理学检查和AIH鉴别。
诊断评分工具
AIH可借助国际自免肝小组(IAIHG)的综合评分和简化评分,DILI可借助RUCAM评分进行鉴别。然而必须注意的是,AIH和DILI的诊断评分都需要排除其他肝脏疾病,要在排除彼此的基础上做出诊断。临床上一些鉴别困难的病例,分别进行AIH评分和RUCAM评分,AIH和DILI的诊断都可能达到疑诊甚至确诊,对这些病例的诊断要“借助评分但不唯评分”,在综合分析所有临床资料基础上作出诊断。
临床转归和治疗应答
DILI除少数特殊的病理类型外(前文已述),大多表现为急性肝损伤,在停用相应肝损伤药物后可顺利恢复;而AIH表现为反复发作的肝细胞损伤,不经过糖皮质激素等特异性治疗也可自行缓解,但是会反复发作,每次发作的间隔和轻重不同;DILI停药后恢复和AIH无诱因反复是鉴别两者的重要特征。对于临床上综合临床和病理资料仍难以鉴别的病例,可给予糖皮质激素治疗,在病情控制后激素逐渐减量停用,减量过程中或停药后病情复发考虑AIH,不复发考虑DILI。
小结
AIH和DILI是不明原因肝损伤的两个常见原因,要在综合既往史、用药史、临床表现、实验室检查、病理特征等临床资料基础上作出鉴别诊断。对鉴别困难的病例,肝穿刺病理检查是必需的,可对大多数病例做出鉴别。经病理检查仍难以鉴别的病例,根据病情轻重可继续随访或给予糖皮质激素治疗,根据是否反复发作、激素减量或停药后是否复发等临床特征对DILI和AIH做出鉴别。
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