李红兵

 

陕西省渭南市中心医院

 

编者按：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌，对人致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。目前多项研究证实其已成为细菌性肝脓肿的主要致病菌。由肺炎克雷伯杆菌引起的肝脓肿有何特点，临床如何应对？下面来一起学习在第四届国际“丝路肝病论坛”上陕西省渭南市中心医院李红兵主任报告的一例肝脓肿侵袭综合征病例的诊疗经验。

 

病史概述

 

患者李某某，男，27岁。因“发热7天”于2017.11.20主诉入院。7天前在广东打工时出现发热，体温39.1℃，伴畏寒、寒战，间断咳嗽，在当地按感冒治疗，效果不佳。既往体健。

 

入院查体：T 37.5℃，P 96次/分，Bp 110/70 mmHg，R 20次/分。神志清楚，咽无充血，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR 96次/分，节律齐，腹平，触软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

 

入院时急查：血常规WBC 25.15×109/L，N 89.4%，HB 123 g/L，PLT 51×109/L；血糖 25.31 mmol/L；肾功能BUN 9.5 mmol/L，CREA 111.4 μmol/L。

 

诊断和治疗经过

 

初步诊断

 

1.血流感染？ 2.血液系统肿瘤？ 3.肺部感染？ 4.糖尿病？

 

诊疗经过

 

给予头孢哌酮舒巴坦3.0 g，Q12h抗感染治疗，胰岛素降血糖，补液支持治疗。

 

入院后第2天胸腹部CT：双肺所见，考虑特殊菌感染可能，腹腔少许游离气体，肝右叶混杂密度包块。

生化TBIL 9.8 μmol/L，ALT 141 U/L，AST 135 U/L，ALB 27.9 g/L，ALP 193 U/L，GGT 83 U/L；BUN 4.2 mmol/L，CREA 46 μmol/L；降钙素原 100 ng/mL；糖化血红蛋白 12.8%；糖耐量：空腹 22.04 mmol/L，餐后1小时 29.15 mmol/L，餐后2小时 31.89 mmol/L；血气分析：pH 7.432，PO2 50.1 mmHg，PCO2 25.1 mmHg，乳酸 3.4 mmol/L；尿常规：酮体2+，尿糖3+ 。

 

调整治疗：换用美罗培南 1.0 g，Q12h ivgtt，胰岛素降血糖，大量补液，面罩吸氧。

 

2017.11.23复查血常规WBC 14.21×109/L，N 76.74%，HB 104 g/L，PLT 66×109/L；血糖 13.56 mmol/L；血气分析：PH 7.456，PO2 82.9 mmHg，PCO2 31.7 mmHg，乳酸 1.9 mmol/L；尿常规：酮体（-），尿糖1+。

 

血培养：肺炎克雷伯杆菌亚型，常用药物均敏感。

 

2018.11.25复查CT：双肺炎症，考虑特殊细菌感染可能，双侧胸膜腔少量积液，心包少量积液，腹腔少量积液，少许游离气体，部分包裹，肝右叶、脾实质混杂密度包块，脓肿并气体。因经济原因换用头孢曲松 2.0 g，QD，ivgtt。12月8日再次发热，12月12日肝脏穿刺引流后体温逐渐正常，CT提示病灶逐渐吸收。

 

最后诊断：肝脓肿，脾脓肿，肺部感染，血流感染，2型糖尿病并酮症酸中毒，I型呼吸衰竭。

 

讨论

 

肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。

 

肺炎克雷伯菌属于革兰阴性杆菌，对人致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。大部分社区获得性肺炎克雷伯菌感染通常引起肺炎或尿路感染。

 

自1982年我国首次报道肺炎克雷伯菌肝脓肿（KPLA）以来，国内外特别是在亚裔人群中，患KPLA的病例报道和研究越来越多，在过去的二十年中，亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿侵袭性综合征，并逐渐成为一种全球性疾病。中国台湾地区的研究显示，由肺炎克雷伯菌（Kpn）引起的细菌性肝脓肿高达80%，目前多项研究证实其已经取代了大肠埃希菌成为细菌性肝脓肿的主要致病菌。

 

糖尿病患者由于免疫功能受影响，因而成为KPLA最重要的易患因素，是肝脓肿的高发人群，在KPLA患者中，患有糖尿病的比率占50.4%。糖尿病患者易合并KPLA，学者认为这可能与糖尿病患者血管内膜异常使其成为肺炎克雷伯菌血源性播散的易患因素有关。

 

KPLA有如下特点：血糖控制不良；主要表现：畏寒、发热，乏力，血象高，血红蛋白和血浆白蛋白下降；局部定位症状不典型，明显右上腹痛、肝脏肿大及黄疸不多见；局限于肝右叶的单发病灶为主，这可能与肝右叶体积较大以及血液较多有关；脓肿内可出现气体，与高糖条件下Kpn发酵组织中的葡萄糖产生二氧化碳有关; 预后良好，病程不如其他类型细菌性肝脓肿凶险。

 

在过去的二十年中，亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿侵袭性综合征，并逐渐成为一种全球性疾病。除了并发血流感染，hvKP的侵袭性可使患者并发眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎等肝外表现，其中并发脑膜炎者病死率高，并发肺脓肿及肺栓塞者也预后不佳。本病例同时出现脾脓肿和肺部感染、肺脓肿样改变，但没有发现眼及脑膜侵裘的证据，文献报道中侵袭脾脏引起脾脓肿比较少见。

 

对于侵袭性综合征的患者而言，适当的抗菌治疗联合经皮肝脓肿引流，加强支持治疗可提高患者存活率。快速检测该侵袭性综合征的高毒力菌株有助于及早诊断并进行治疗，尽量降低后遗症的发生率并提高临床疗效。

 

诊治体会

 

①对于严重感染，应首先选用广谱强效抗生素强化治疗，病情稳定后可根据药敏结果降阶梯治疗；

 

②控制好血糖是提高抗感染效果的有力保障；

 

③肝脓肿患者应及时判断侵袭性综合征的存在；

 

④肝脓肿在保守治疗效果不佳时应及时引流排脓。