在中华医学会第十五次全国感染病学学术会议上，来自河北医科大学第三医院的王亚东医生报告了一例“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”的临床特殊感染病例，值得回味，现总结如下。

 

病史概述

 

患者男，30岁，农民。

 

主诉：间断发热，伴左肩背部疼痛8月余。

 

现病史：

 

8个月前（2016-05）患者因发热，Tmax 39℃，伴左肩背痛就诊，经头孢曲松、左氧氟沙星治疗1个月后好转。

 

3个月前（2016-10）再次出现发热，合并左背部及左下肢脓肿；予以脓肿切开引流、头孢曲松治疗。

 

治疗1个月后（2个月前，2016-11）出现右髋关节痛，左背部脓肿切口迁延不愈。髋关节MRI示右侧部分髋臼-坐骨结节-部分耻骨下支信号异常。胸部CT示左肺下叶节段性不张。背部脓肿分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。万古霉素治疗1个月，无明显好转。

 

1个月前（2016-12），出现右肩胛下脓肿（此消彼长）。胸部CT示胸8、9节段左侧椎体、附件及局部肋骨骨质破坏，伴局部软组织增厚影、密度不均匀；IGRA：（-）；G试验：（-）；肺肿物穿刺培养：MRSA；病理见大量炎细胞浸润，考虑感染性病变。予以替考拉宁→万古霉素，联合阿米卡星治疗后仍有发热，Tmax波动于38.5℃。为进一步诊治入我院感染科。

既往史：慢性乙型肝炎病史12年，肝硬化3年，10个月前行“脾切除＋贲门周围血管离断术”，否认外伤及输血史。

 

个人史：无烟酒嗜好，无静脉药瘾史、性病冶游史。

 

家族史：其兄为慢性乙型肝炎患者，否认其他同类病患者。

 

体格检查

 

T 36.4℃，生命体征平稳。神清，消瘦，全身皮肤及巩膜无黄染，未见浅表淋巴结肿大，右肩胛下切口未愈合，无分泌物。双上肺呼吸音清，左下肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。其他查体无异常。

 

辅助检查

 

血常规：白细胞8.48×109/L，其余各项正常。

 

生化指标：白蛋白26 g/L，转氨酶等其余各项均未见异常。

 

凝血功能正常。

 

HBV血清学标志物：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBV DNA＜20 IU/mL。

 

免疫相关自身抗体：肝病相关自身抗体（-）、ENA多肽抗体谱（-）、p/cANCA（-）。

 

常用肿瘤相关标志物：正常。

 

T细胞亚群：CD3+86.04%（56%-86%)、CD4+29.55%（33%-58%）、CD8+48.41%（13%-39%）、CD4+/CD8+0.61（0.71-2.78）。

 

感染炎症指标：PCT 0.01 ng/mL；CRP 68.4 mg/L，显著升高；血沉75 mm/h，显著加快；结核、真菌G/GM 试验均阴性，BAT试验阴性。

 

骨髓穿刺：感染性骨髓象，未见异型细胞浸润。

 

初步诊断：

 

①血流感染（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌？）

 

②病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化

 

活动性 失代偿期

 

脾切除术后

 

贲门周围血管离断术后

 

诊疗经过

 

患者青年男性，迁延病程；以发热、多部位皮肤软组织脓肿累及骨质破坏为主要表现；存在感染高危因素：肝硬化基础、脾切除术后、T细胞亚群异常；反复穿刺引流大量脓液；化验炎症指标CRP、ESR升高；脓腔分泌物、肺穿刺组织均培养出MRSA。上述特点支持血流感染的诊断，可能为脾切除术后凶险感染。

 

但患者临床特点不支持典型MRSA感染特点；化验WBC、PCT不高；抗MRSA治疗无效，是否为MRSA感染仍存疑。

 

初步针对MRSA给予抗生素治疗，经过如下图。

多轮抗MRSA治疗效果不佳，除外MRSA感染。需进一步除外其他病变，寻找病原体。

 

再次仔细研读影像学变化，鉴别并除外肿瘤性病变（周围型肺癌、骨髓瘤），肺部感染性病变（肺脓肿、肺结核性肉芽肿、肺真菌感染）和骨病变（化脓性骨髓炎、骨结核、骨真菌感染、布氏杆菌病）等。

 

4月19日（脾切除术后近1年），对背部脓肿穿刺液和右臀部脓肿穿刺液行病原体检查：①床旁脓液细菌/真菌涂片检查；②直接接种血琼脂平板和中国蓝平板进行脓液菌群培养；③在BacT/ALERT需氧培养瓶、厌氧瓶中进行脓液菌群培养。同时采血行血细菌、真菌培养。

 

血培养：无细菌、真菌生长；抗酸染色：阴性；TB-DNA及NTM-DNA：均阴性。床旁涂片脓汁革兰染色发现荚膜稍明显、未着色（透明光晕）内似有芽生孢子。墨汁染色见形状如“兔”形的新型隐球菌。

 

血隐球菌荚膜多糖抗原：阳性，血琼脂和中国蓝平板培养：平板上长出细小的菌落；BacT/ALERT培养瓶7d结果阴性。

经鉴定，确定为新型隐球菌（黏液样克隆株）。脑脊液隐球菌检测结果阴性，未侵犯中枢神经系统。

 

根据药敏结果，给予两性霉素B+氟康唑治疗（4月20日至6月21日）：两性霉素B首剂5 mg（0.1 mg/kg/d），每日增加5mg，维持量25 mg（0.5 mg/kg/d累计量1.5 g），并根据患者耐受性调节日剂量；氟康唑：400 mg，QD。

 

治疗后患者体温恢复正常，窦道愈合，背部脓肿消失，臀部脓肿缩小，ESR下降、CRP下降。

讨论

 

脾切除术后凶险感染（Overwhelming Post Splenectomy Infection，OPSI），是继发于全脾切除术后特有的感染性并发症，表现为极端严重败血症。该病于1952年被首次报道。发生率约为0.5%（0.23%~0.83%），死亡率50%~70%；终身均有发病风险，大多数发生于术后2~3年内，尤其是儿童，年龄越小发病越早。

 

研究认为，OPSI的发生机制与脾脏切除后机体免疫应答反应降低有关。脾脏具有强大的抗感染及免疫功能，对侵入血中的微生物、肿瘤细胞可行免疫廓清作用，产生调理蛋白促进吞噬细胞的功能。脾脏切除后，吞噬细胞的吞噬功能下降，IgM合成下降，致使肝脏吞噬功能下降，B细胞抗原的记忆减弱，血浆补体水平下降，导致免疫应答反应明显降低。

 

大多数严重感染病例病原菌多为有荚膜细菌，大于50%的患者致病菌为肺炎球菌，其他如流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌亦常见。

 

OPSI的诊断标准如下：①全脾切除史；②突发全身性感染的典型临床症状；③皮肤出血斑点DIC；④细菌血培养或涂片阳性，也可阴性；⑤无特定的局限性外科感染灶；⑥双肾上腺出血，内脏出血。

 

OPSI防治要点包括：采取合理的保脾术式甚为关键；给予肺炎疫苗、脑膜炎疫苗、流感嗜血杆菌疫苗接种及再接种；长期给予抗生素治疗，或相关不适按需口服抗生素；必须行全脾切除时，特别是儿童，术后注意预防感冒，并可适当延长抗生素的应用时间；临床一旦出现OPSI可将患者搬入有层流病房，抗细菌感染为主，采取经验用+细菌培养药敏试验结合，辅以肠外营养以及提高免疫能力等综合措施。

 

本例患者当初的“脾切除”是否得当已经无法考证和弥补，此次发病是否“都是脾切除的错”暂不能定论。可以确定的是，脾脏是人体重要的免疫器官，脾切除需利弊权衡，脾切除术后要警惕OPSI，本例患者最初也曾考虑OPSI可能，但并未达到OPSI诊断标准，因此对于脾切除术后患者也要关注非典型病原体感染。本病例最后确诊为新型隐球菌感染。隐球菌感染隐匿，免疫功能低下人群需要警惕，同时规范的感染标本留取、送检、培养方法至关重要。

 

另外，本病例有慢性肝病基础，这类人群应用两性霉素时发生肝毒性的危险是无肝病患者的15倍，出现更早。肝毒性与两性霉素的累积剂量密切相关。不过两性霉素所致肝损伤大都为可逆的，应用保肝药物能减轻肝毒性程度。

 

（病例提供：河北医科大学第三医院、河北省急危重症感染肝病诊疗中心 王玮王亚东 赵彩彦）