编者按：顽固性腹水是患者终末期肝病的一个非常重要的临床表现，也是临床处理的难题。2018年中华医学会肝病学分会学术年会上，天津市第三中心医院韩涛教授介绍了肝硬化顽固型腹水在应用利尿药-白蛋白-缩血管药物方面的国内外最新进展和观念，并于会后就相关问题接受了《国际肝病》的专访。

 

结合国人实际情况，把控利尿剂用量

 

考虑到国人的耐受程度和日常临床经验，与欧美肝硬化腹水诊疗指南相比，国内指南在利尿剂推荐剂量方面要低于欧美国家的剂量（呋塞米160毫克/天，螺内酯400毫克/天）。

 

虽然目前缺少足够的、强有力的循证医学依据，但结合我国临床实际，以及国人相对较小的体型，该推荐剂量可能更适合临床实际工作。此外，在临床中还观察到，如果利尿剂剂量较大，其相关的副作用也出现较多。因此，利尿剂用量的正确把控对于我国肝硬化腹水患者的临床管理非常重要。未来在这方面也还需进一步探索，收集更好的循证医学依据。

 

提高肝硬化腹水患者依从性，合理限钠和使用利尿剂

 

顽固性腹水是反应患者终末期肝病的一个非常重要的临床表现，也是临床处理的难题。根据肝硬化的分期不同，患者出现顽固性腹水的机率不同。早期可能只是轻度腹水，终末期或者Child-Pugh C级患者中出现顽固性腹水的比例较多。

 

腹水患者的依从性是腹水治疗成功的重要环节。因此，对患者的健康宣教十分重要，包括饮食和限盐的问题。关于限盐，当前的一些观点认为不必像过去一样特别强调限制盐的摄入，只要不过多摄入即可。如果过多的限制盐的摄入，会影响患者的食欲，患者进食不行，那么其状态也不行，会形成恶性循环。因此，我国指南推荐限钠在4到6克左右，可根据每个地区的特点和个人的口味有所调整，总之，综合权衡利弊非常重要。

 

同样，合理使用利尿剂对肝硬化腹水患者的治疗同样非常重要。肝硬化患者腹水的形成，最重要的两个方面，一是肝功能出现了恶化；二是门静脉高压。因此，使用利尿剂是对症治疗，如果基本的肝功能和门脉高压未得到改善，而利尿剂停用过早，则腹水易出现反复，需反复跟患者沟通。

 

缩血管药物联合白蛋白治疗顽固型腹水效果更佳

 

采用缩血管药物治疗肝硬化顽固型腹水是近年来的新观点。过去通常认为患者出现腹水，需要对肾脏的血管进行扩张利尿。随着对肝硬化腹水发病机制认识的加深，发现内脏血管的扩张是非常重要的影响因素。因此，血管收缩类药物在肝硬化顽固性腹水的处理中发挥着重要作用。通常此类患者不仅有腹水问题，还常会出现一些肾脏问题。目前临床比较常用的是特利加压素之类的药物，即使部分患者出现了慢加急性肝衰竭，在需要改善患者的腹水和急性肾损伤时，这类药物也可发挥重要作用。如果同时联合白蛋白治疗，疗效会有显著的提高。

 

当然，还需注意此类药物的副作用，如孕妇是禁忌。同样，因其收缩血管会造成一些缺血问题，所以缺血性疾病或者心脑血管疾病患者需要考虑相关的风险问题。另外，此类药物如果剂量过大或者输注速度过快，部分患者则会出现腹泻、腹痛等症状。这就需要根据患者的实际情况选择合理剂量，可采用缓慢输注或者静脉泵注入等方式不断调整剂量，使患者能够耐受。如此，一方面可充分发挥治疗的效果，另一方面也可减少部分副作用。