2018年7月，WHO更新了《慢性HCV感染患者的管理和治疗指南》，建议从国家层面使用覆盖检测、管理和治疗过程的简单且标准化的方案。“简单且标准化”，到底指什么？这样的方案，是否适合我国慢性丙型肝炎（简称慢性丙肝）的管理？在2018年中华医学会肝病学分会学术年会期间，《国际肝病》采访了中华医学会肝病学分会候任主任委员、北京大学第一医院徐小元教授，请他分析新版WHO丙肝指南在中国的落地事宜。

 

新版WHO丙肝指南的“简单”方案，简单在何处？

 

WHO2018版丙肝指南推荐，不论疾病分期，为所有诊断为HCV感染、12岁或12岁以上的患者提供治疗（强烈推荐、证据质量中等），建议使用泛基因型方案。其中，对成年人和青少年慢性HCV感染的诊断、监测和治疗流程总结如图1[1]。

 

图1. 成人和青少年慢性HCV感染的诊断、治疗和监测流程总结

 

检测方面的“简单”主要集中在以下几点：①使用泛基因型方案治疗，不再需要在开始治疗前进行基因分型；②使用DAA方案时，可以只在治疗开始和结束时对血液样本进行常规实验室毒性监测（使用不含利巴韦林的方案时）；③只需在治疗前和治疗结束后12周检测HCV RNA水平（评估持续病毒学应答）；④在资源有限的情况下，建议治疗前使用无创检查，如氨基转移酶/血小板比指数（APRI）或肝纤维化四项（FIB-4）等评估肝纤维化、确定是否存在肝硬化。

 

治疗方面的“简单”也名副其实：推荐使用泛基因型DAA方案治疗18岁及18岁以上慢性HCV感染患者（条件性推荐、证据质量中等）。

 

新版WHO丙肝指南的“简单”方案，凭什么“简单”？

 

所谓“简化”，是在原基础上做减法。这个减法做得是否合理？更重要的是，是否安全？对此，徐教授也做出了解释。

 

所有指南的推荐建议都建立在坚实的循证证据基础之上，不同的是，WHO指南还会进一步从公共卫生角度考虑。对比2016年和2018年的WHO丙肝指南，2016年版WHO指南推荐根据基因型、肝硬化状态和药物间相互作用（DDI）等多方面因素，选择特定基因型的抗病毒治疗方案，强调优先治疗那些可能获得最大获益的个体以及能够减少HCV传播的人群[2]。但两年来，安全、高效、短疗程的泛基因型DAA药物广泛应用，丙肝治疗的模式再度发生了变化。

 

2018版WHO指南中，WHO基于142项临床研究的结果，评估了美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准的各种DAA方案的安全性和有效性之后，综合评估，推荐了使用泛基因型方案治疗慢性丙肝[1]。这些方案对于全部6种主要的基因型、对于包括肝硬化或合并HIV感染的各型患者，均可获得很高的疗效。

 

“简单”的方案，在我国临床可以“简单”实施吗？

 

徐教授表示，很多第三世界国家的医疗技术水平欠发达，基因分型和治疗期间的定期随访监测都有难度，新版WHO指南所推荐的治疗监测流程，最大的特点就是简单化，非常适合这些国家和地区患者的需求。使用泛基因型药物治疗前可以无需再检测基因型，同时已经有大量的临床真实数据肯定了这些药物的疗效，“只要选对药物，疗效都是在95%以上”，因此也无需频繁监测病毒载量的变化。

 

徐教授总结认为，治疗简单化是趋势，一方面的简单是单片复方制剂（即一片药物中含多种活性成分，方便患者服用），另一方面就是治疗方案和监测的简单。不过，包括泛基因型药物在内的DAA药物进入我国临床时间不久，我们自己的治疗经验还有待积累，我国医生也需要根据我国国情灵活掌握指南、制定适合的治疗方案。例如，可增加HCV RNA的检测次数，除治疗前和治疗结束后12周以外，增加一次在治疗一个月时的病毒载量检测。另外，当前我国丙肝治疗的费用较高，这会影响医生和患者对药物和治疗方案的选择。在如何降低药物费用，提高药物可及性，使我国患者有好药可用、有好药也用得起这一问题上，我们还有大量工作要做。

 

不过，“丙型肝炎的简单诊疗方案和医生的精细管理，是一个非常突出的矛盾”，徐教授指出，治疗简单化后，临床医生的责任其实更加重大，医生更要精细地管理患者。

 

例如我国丙肝患者整体年龄偏大，中老年患者居多。这部分人群合并其他疾病（如心血管疾病、糖尿病以及消化道疾病）并且有合并用药的情况非常常见，临床医生需要考虑DAA对这些合并疾病以及合并用药的可能影响。另外，丙肝治疗疗程虽较过去大幅缩短，仅需12周，但仍然为时不短。在此期间，患者可能会出现很多与治疗药物无关的不良事件和其他医学情况，即便只是感冒、腹泻、牙痛等，也可能影响患者的生活质量，并且引发患者对丙肝抗病毒治疗的顾虑。医生需要加强与患者的沟通和随访（可以通过电话远程随访），了解其是否出现了可能影响抗病毒治疗依从性的状况，及时加以针对性的处理，提高临床疗效，不可以做“甩手掌柜”。

 

参考文献：

 

1. WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/

 

2. WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection.http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016/en/