第二部分：CKD患者HCV感染的治疗

 

慢性肾脏疾病（CKD）患者丙型肝炎病毒（HCV）感染的抗病毒治疗选择主要依据CKD患者肾小球滤过率（GFR）的分期。与一般人群一样，对于大多数CKD患者，DAA治疗的获益超过潜在的危害。但是一些患者的预计生存期较短，可能无法从抗病毒治疗中充分获益（例如，转移性癌症患者）。考虑到预测的不准确性以及个体化治疗决定的需要，KDIGO无法具体规定最低预期寿命作为是否抗病毒治疗的依据。

 

由于肾脏清除率降低，导致干扰素（IFN）暴露时间延长，IFN治疗在CKD G4~G5患者中往往耐受性差。利巴韦林也与贫血等不良事件相关。因此CKD患者应避免应用IFN，在终末期CKD患者中尽量减少利巴韦林的使用。目前的直接抗病毒药物（DAA）有效率高、耐受性良好，并且一些方案在CKD患者不需要剂量调整。

 

CKD G1~G3b.

 

对于CKD G1~G3b患者（eGFR≥30 mL·min-1·1.73 m-2），DAA的选择不受肾功能下降水平的限制。由于调整药物种类选择和药物剂量的建议在不断更新，临床医生应该参考美国肝病研究协会（AASLD；www.hcvguidelines.org/unique-populations/renalimpairment）或欧洲肝脏研究协会（EASL；www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines）的最新指南。

 

CKD G4~G5和G5D（透析）

 

DAA药物在终末期CKD（CKD G4~G5D）患者的肾脏清除率发生变化，这是决定CKD患者DAA药物选择的关键因素。对于CKD G4~G5（eGFR＜30 mL·min-1·1.73 m-2)和G5D患者，建议根据肾功能和HCV基因型，选择无利巴韦林、以DAA为基础的抗病毒治疗方案（表1）。如前所述，临床医生同样应参照AASLD和EASL最新指南。

表1. 不同HCV基因型CKD G4~G5D患者和肾移植受者（KTRs）推荐的直接抗病毒药物（DAA）治疗方案。

 

所有这些方案的治疗时间通常为12周，但应结合美国肝脏疾病研究协会（AASLD）或欧洲肝脏研究协会最新指导方案。

 

HD，血液透析；N/A，无数据/证据；PD，腹膜透析。

 

a建议肾小球滤过率（GFR）为30 mL·min-1·1.73 m-2（CKD G1T~G3bT）的CKD患者使用任何许可的DAA方案。

 

b几乎没有公开的证据来指导KTRS治疗方案，GFR＜30 mL·min-1·1.73 m-2（CKD G4T~G5T），应选择KTRS方案以避免药物相互作用，特别是钙调神经磷酸酶抑制剂。

 

c基于RAU等的研究。

 

d依据AASLD指南建议（)。

 

肾移植受者

 

虽然已发表的关于肾移植受者接受DAA治疗的数据较少，但结果与在肝移植受者观察到的结果一样令人满意。药物相互作用是选择DAA方案的一个重要因素，临床医生应查阅关于此类药物相互作用的在线资源（http://www.hep-druginteractions.org）。图2是根据肾功能水平和HCV基因型，对肾移植受者DAA治疗方案选择的推荐意见。同样如前所述，临床医生应参照AASLD和EASL最新指南。

 

DAA治疗后HBV感染的再激活

 

目前已有关于DAA治疗后，乙型肝炎病毒（HBV）感染再激活的病例报道。在开始针对HCV感染的抗病毒治疗之前，应将检测HBV感染的血清学标志物[例如：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、HBV DNA等]作为感染HCV的CKD患者常规评估的一部分。如果在HCV治疗之前或HCV治疗后的随访期间，经检测符合启动HBV抗病毒治疗标准者，推荐应用口服抗病毒药物开始针对HBV感染的抗病毒治疗。如果HBsAg阴性，但存在HBV既往感染的标志物[乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阳性，有或无乙型肝炎表面抗体（HBsAb）]，则应在DAA治疗期间，通过检测HBV DNA和肝功能，监测HBV再激活情况。

 

CKD患者HCV感染的治疗要点

 

1.所有合并HCV感染的CKD患者，均建议进行抗病毒治疗（1A）。

 

1.1 推荐使用无干扰素治疗方案（1A）。

 

1.2 建议根据HCV基因型（和亚型），病毒载量，既往治疗史，药物相互作用，肾小球滤过率（GFR），肝纤维化分期，是否拟行肾和肝移植，以及并存疾病情况，选择相应治疗方案（1A）。

 

1.3 拟行肾移植患者的治疗应与移植中心合作，以优化治疗时机（未分级）。

 

2.GFR≥30 mL·min-1·1.73 m-2（CKD G1~G3b）的患者，可选择任意获批的DAA方案治疗（1A）。

 

3.GFR＜30 mL·min-1·1.73 m-2（CKD G4~G5D）的患者，应使用不含利巴韦林的DAA治疗方案（见图2）。

图2. HCV感染的CKD患者的DAA药物选择

 

4.HCV感染的肾移植受者（KTRs）均应进行抗病毒治疗（1A）。

 

4.1推荐使用基于DAA的抗病毒治疗方案（表1）（1A）。

 

4.2推荐根据HCV基因型（和亚型），病毒载量，既往治疗史，药物相互作用，GFR，肝纤维化分期，是否拟行肝移植治疗，以及并存疾病情况，选择相应治疗方案（1A）。

 

4.3避免使用干扰素治疗（1A）。

 

4.4建议治疗前评估基于DAA治疗方案的药物与其他正在使用药物（包括肾移植免疫抑制药）的药物相互作用（1A）。

 

4.4.1 DAA治疗期间和治疗后建议监测钙调神经磷酸酶抑制剂水平（1B）。

图3. HCV感染的肾移植受者的DAA药物选择

 

5.所有患者治疗前应进行HBV感染相关检测（未分级）。

 

5.1 乙肝表面抗原[HBsAg]阳性者应进行是否启动HBV抗病毒治疗评估（未分级）。

 

5.2 HBsAg阴性但具有HBV既往感染标志物者（抗-HBc抗体阳性伴或不伴抗-HBs抗体），DAA治疗期间应行HBV DNA和肝功能检测，以监测HBV再激活（未分级）。

 

*指南证据推荐强度分为3个等级：1级（推荐）、2级（建议）或未分级，支持证据的质量示为A（高）、B（中）、C（低）或D（非常低）。

 

参考文献：

 

1.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Hepatitis C Work Group. KDIGO 2018 Clinical Practice Guideline for the Prevention, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl.2018;8:91-165.

 

2.Executive summary of the 2018 KDIGO Hepatitis C in CKD Guideline: welcoming advances in evaluation and management.Kidney International.Volume 94, Issue 4, October 2018, Pages 663-673

 

3.Reau N, Kwo PY, Rhee S, et al. Glecaprevir/pibrentasvir treatment in liver or kidney transplant patients with hepatitis C virus infection [e-pub ahead of print]. Hepatology. https://doi.org/10.1002/hep.30046. Accessed July 25, 2018.