编者按:在全球“消除丙肝”这个宏伟目标的攻坚过程中，中美两国都要承担起重要的职责。目前双方各自处于哪个层面，面临哪些挑战，能从对方得到什么借鉴呢？在第69届美国肝病学会（AASLD）年会上，《国际肝病》邀请中华医学会肝病学分会前主任委员、北京大学人民医院魏来教授对话AASLD候任主席、美国北卡罗来纳大学Michael W. Fried教授，讨论全球消除丙肝的东西方行动。

 

Michael W. Fried教授和魏来教授

 

我们的挑战

 

“It’s still estimated that only about half of the individuals in the United States recognize that they have hepatitis C……however, we still face challenges in getting the really effective treatments to the patients who need them most.” --Michael W. Fried教授

 

Fried教授：据估计，美国只有大约一半的丙肝患者知道自己患有丙肝，而且不是每个人都能得到药物。在药物的可及性上，不仅不同的州有不同的政策，不同的商业保险也有不同的政策。这一点现在已经有了很大改善，但如何保证最有需求的患者得到真正有效的治疗，我们仍然面临着挑战。毫无疑问，所有丙型肝炎患者均应接受治疗。研究表明，抗病毒治疗可降低患者的全因死亡率和肝脏相关死亡率。即使是轻度肝病的患者也可从治愈丙型肝炎中取得巨大获益。

 

美国面临的另一个挑战是，由于阿片的流行，现在25岁以下的年轻人新发感染丙肝的病例越来越多。这是一场真正的悲剧。因此，我认为治疗感染HCV的吸毒人员、预防再感染、减少伤害策略、针头和注射器交换计划的综合策略对于改善长期治疗丙型肝炎的结局至关重要，希望在不远的将来消除丙型肝炎。

 

“Actually, in China, different provinces have different policies (on the access to DAAs)…Meanwhile, in China, the pan-genotypic regimen, sofosbuvir combined velpatasvir has been included in the basic drug list.” --魏来教授

 

魏教授：中国“消除丙肝”的第一个挑战与美国非常相似。在中国，不同省份对药物的可及性也有不同的制度和报销政策。不过，在中国，泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦已经被纳入了卫计委制定的基本药物目录[1]中。我想将来患者对这类药物的可及性将得到改善。

 

Fried教授：在美国也是这样的，刚引入药物时存在诸多限制，随后限制逐渐放宽。不过这其实是会引起一些法律诉讼的，患者会去起诉。因为我们都知道，我们没有任何医学上的理由来拒绝一个丙肝患者获得治疗丙肝的药物，他们都应该获得治疗。

 

“Because we have many, many patients, ten million infection, maybe we have to do something for the micro elimination……”--魏来教授

 

Fried教授：未戒毒的丙肝患者也应该抗病毒治疗。治疗可以成功，这对他们的肝病有帮助。另外一个重点在于，这样可以预防他们彼此传播HCV。治疗就是预防，这个重要的概念在干扰素时代实现起来难，也不太成功。但现在，治疗疗程短、非常有效。情况就完全不一样了。美国现在已不再限制这个人群的抗病毒治疗，他们的再感染风险也并不像我们之前想象的那么高。

 

魏教授：中国有很多与美国相似的地方，同时也有非常特殊的情况。中国总的慢性丙型肝炎病毒感染者约为1千万，所以，我们清楚丙型肝炎需要采取微清除的策略。例如，血透中心。几乎每个城市都有一个专业的血透中心。有些血透中心的HCV感染率比较高。这是一个非常特殊的情况，诞生了非常特殊的一个群体。中国有近一千万丙肝患者[2]。面临WHO“消除丙肝作为公共卫生的重大威胁”的目标，我们需要做很多工作。对于这个群体需要从“Micro elimination”入手，简化他们的筛查和治疗。这只是一个例子。对于吸毒人员、合并HIV感染者等，还有很多特殊人群也需要做相应应对。

 

HBV/HCV合并感染在中国也是一个挑战。因为中国的HBV流行率较高。我们的指南推荐意见是，在给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗前检测HBsAg，如果HBsAg阳性，我们会在DAAs治疗丙型肝炎时检测HBV DNA和ALT，对于表面抗原阴性的那些丙肝患者，我们还会建议他们接种乙肝疫苗。

 

Fried教授：是的，这一点非常重要。每一个患者都需要同时检测HBV和HCV。接种疫苗也是非常重要的一环。DAA治疗期间的HBV再激活主要发生在乙肝表面抗原阳性的人群中。至少在当下，美国和欧洲的建议是，如果患者没有治疗乙型肝炎的指征，可考虑在接受DAA治疗丙肝期间和治疗结束后12周进行预防性抗HBV治疗，如果不治疗，在DAA治疗期间，需非常密切地监测乙肝活动风险[3,4]。

 

我们的应对

 

“Why does the WHO guideline come up with the first line pan-genotypic regimens? It is because it’s very useful and very convenient for the local community doctor, because it doesn’t have to test genotyping.”--魏来教授

 

Fried教授：（关于WHO指南的简化流程与一线方案推荐）我认为重点是任何治疗都优于不治疗。基本上，每一种治疗都具有很高的治愈率，对于患者是有效的。但有一些治疗方案不可用于某些特殊人群。例如，失代偿性肝硬化患者不能使用基于蛋白酶抑制剂的方案治疗[3~5]。有肾衰竭的患者须谨慎使用经肾脏排泄的药物，并且透析患者可能需要专门的治疗方案。

 

魏教授：WHO指南对于政府来说是非常有用的，它可以帮助我们教育公众、进行政府谈判，制订药物报销政策等，给各类患者更多的治疗机会。但WHO指南并不涉及具体的人群，如失代偿人群、血透人群等。而AASLD指南、EASL指南以及我们中国的指南，在覆盖广泛丙肝患者的同时，也会兼顾特殊人群。的确，如Fried教授所说，治疗就比不治疗好。但为什么WHO指南还会一线推荐泛基因型药物呢？这是因为这样的方案对地方上的社区医生来说非常方便--可以不需要检测基因型。

 

Fried教授：没错。这样，在资源缺乏的地区，治疗就会变得更加容易。如果使用了泛基因型药物，基因分型真的还有意义吗？基本上，对于大部分患者来说，是没有意义的。我同意这一点。

 

随着治疗方案变得更加简单，美国现在的趋势之一（但可能还不够）是初级保健医生开始治疗丙型肝炎。我们开展了很多基层工作，来培训初级保健医师和其他医疗保健提供者来治疗丙型肝炎，因为美国没有足够的肝病学家或胃肠病学家--我相信中国也一样，能够治疗所有丙型肝炎患者。我们需要更多的医生参与进来，提供帮助。可以给所有医疗人员提供培训，是这些简化方案带来的获益之一。让更多的医疗工作者加入进来，使更多的患者获得治疗。这个举措非常成功。在ECHO项目（注：ECHO项目，全称为Project Extension for Community Healthcare Outcomes，创始人为美国新墨西哥大学Sanjeev Arora，旨在通过远程医疗和远程教育，帮助丙肝患者在社区得到治疗）的帮助下，北卡罗拉那州有一个肝病医生团队来指导初级保健医生在社区治疗丙肝患者，我想这在中国也会奏效的。

 

魏教授：是的，ECHO项目非常成功。我们也吸取了这个方法，但做了一些调整。在中国，我们建立了高度整合的系统，将媒体和当地医生结合，利用电视媒体，邀请较为发达城市的专家通过远程，给社区医生培训，也给公众进行科普。同时我们还邀请独立实验室来帮助没有条件的社区医院检测HCV RNA，并且与药企和当地政府合作。这样患者只要筛查出感染，当地政府将提供治疗，社区医生在专家的指导下进行随访和检测。

 

Fried教授：刚才提到的培训初级保健医生来治疗丙型肝炎，真正面对的是肝病不重的患者。我们在培训他们如何治疗的同时，还要培训他们如何发现有严重肝病的患者，患者有肝硬化还是有失代偿性肝硬化。经过培训后，大部分社区医生自己就能应对85%~90%的病例，剩下的小部分严重肝病或有其他合并疾病的患者，应该转诊到上级医院或专科机构。

 

“If you’re using a pan-genotypic progression, does a genotype really make a difference? And in general, it doesn’t for the vast majority that you’re going to treat……And as the regimens get more simple, one of the trends that’s happening a little bit in the United States is that primary care doctors are starting to treat hepatitis C.”--Michael W. Fried教授

 

我们的成绩

 

魏教授：幸运的是，现在已经有许多DAA方案在中国获批，包括基因型特异性方案，如阿舒瑞韦和达拉他韦，奥比帕利和达塞布韦、艾尔巴韦格拉瑞韦等，以及泛基因型方案索磷布韦/维帕他韦在中国也已上市，glecaprevir/pibrentasvir进入了审批绿色通道。可以说我们已经有了所有的药物，可以覆盖所有基因型。中国流行的HCV基因型只有1、2、3、6型，4型和5型在中国很少。泛基因型方案可以覆盖中国的这4种基因型。此外，所有的临床试验数据，包括我们在本次AASLD上报告的中国的III期临床试验数据[6]，均表明索磷布韦/维帕他韦的疗效很好，SVR非常高。与美国的数据是相当的。我们现有的方案已经可以覆盖代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化人群等特殊人群，可以说大部分患者都有适合的治疗方案。

 

“The pan-genotypic regimens could cover all the four genotypes that we have in China. And also, all the clinical trials data - and we also show the clinical trial data in this AASLD, showed that it is very good and the SVR is so high.”--魏来教授 

 

Fried教授：十年来，丙型肝炎的治疗有了革命性的变化，我很庆幸我见证了整个过程。我的职业生涯从干扰素时代开始，当时只有很少的患者符合治疗条件，而且接受治疗的人中最好的结果也只有半数取得治疗成功，同时有许多与干扰素治疗相关的可怕的副作用。即使在第一代蛋白酶抑制剂加入到干扰素治疗后，治疗对于患者来说仍是非常难以耐受的。而现在，DAAs和更新型药物的应用，治疗结果非常显著。事实上，现在每个能够获得药物的患者都可以治愈--几乎是所有人。

 

“Virtually, every patient now who can get access to the medications probably can be cured of that. Almost everybody.”--Michael W. Fried教授

 

参考文献：

 

1.http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2018/10/20181025183346942.pdf

 

2.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南( 2015 更新版). 肝脏. 2015；20（12）：933-949.

 

3.AASLD. IDSA. HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. Updated: September 21, 2017. P52.

 

4.EASL. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018; J Hepatol, 2018;69: 461-511.

 

5.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection.

 

6.Wei L, et al. Safety and Efficacy of Sofosbuvir/Velpatasvir in Genotype 1-6 HCV-Infected Patients in China: Results from a Phase 3 Clinical Trial.AASLD 2018.Poster:637.