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肝硬化门静脉血栓对肝移植后早期和长期结局的影响

 

文章简述

 

门静脉血栓形成（Portal Vein Thrombosis）是肝硬化患者的一种常见并发症。门静脉血栓的危险因素及其对肝移植术后结局的影响尚未明确。International Journal of Clinical Practice杂志于 2018 年 12 月 28 日在线公布了一篇题为《肝硬化门静脉血栓对肝移植后早期和长期结局的影响》的研究。这项研究旨在分析门静脉血栓的患病率、危险因素及其对肝移植术后早期和长期结局的影响。

 

来自伊朗的设拉子医科大学Eshraghian A 等纳入了从 2013 年 3 月至 2015 年 3 月期间在Avicenna 医学及器官移植中心接受肝移植的成人肝硬化患者（>18 岁），共 1007 例。在肝移植时确定是否存在门静脉血栓。分析肝硬化患者中门静脉血栓的危险因素及其对肝移植后早期和长期结局的影响。

 

结果显示，174例患者（17.3％） 被诊断为门静脉血栓。严重的食管静脉曲张（Ⅱ级和Ⅲ级 vsⅠ级）（OR：2.5； 95％CI：1.46-4.26；P=0.001）、移植前的糖尿病（OR：2.03；95％CI：1.13-3.64； P=0.017）和隐源性非酒精性脂肪性肝炎作为肝硬化的病因（OR：1.36；95％CI： 1.08-1.72；P=0.008）是门静脉血栓的独立危险因素。门静脉血栓是肝移植术后早期（90 天内）死亡率的独立预测因素（OR：2.05；95％CI：1.10-3.81；P=0.023），但不影响长期生存。

 

总的来说，这项研究表明，肝移植前门静脉血栓的患病率较高。非酒精性脂肪性肝炎作为肝硬化的病因和糖尿病可能是门静脉血栓的危险因素，需要对这些患者进行更为严格的门静脉血栓筛查。

 

重要研究结果分析及其临床意义

 

1.门静脉血栓在肝移植患者中的患病率

 

这项研究提示门静脉血栓在肝移植患者中的患病率为 17.3%。这一结果与既往研究相近。比如，来自美国的 Werner 等报道，在等待肝移植的患者中门静脉血栓的患病率为 13%（Werner KT, et al. Dig Dis Sci 2013; 58(6):1776-1780.）；来自意大利的 Violi 等报道，在接受彩色多普勒超声检查的肝硬化患者中门静脉血栓患病率为 17%（Violi F, et al. Intern Emerg Med 2016; 11(8):1059-1066.）；来自埃及的 Abdel-Razik 等报道，肝硬化患者中门静脉血栓发病率为 17.9%（Abdel-Razik A, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27(5):585-592.）。总的来说，约有六分之一的肝硬化患者会伴有门静脉血栓。

 

2.门静脉血栓的独立危险因素

多因素 Logistic 回归分析提示，门静脉血栓的独立危险因素包括严重的食管静脉曲张（II 级和 III 级）、糖尿病和隐源性非酒精性脂肪性肝炎作为肝硬化的病因。根据 OR 值结果来看，最为显著的门静脉血栓的独立危险因素是严重的食管静脉曲张。这也间接说明，随着门静脉压力的不断升高，门静脉血栓风险将会逐渐增加。

 

当前，非酒精性脂肪性肝病已越来越常见。研究者也发现，隐源性非酒精性脂肪性肝炎也是门静脉血栓的独立危险因素。实际上，此前的 Ghabril（Ghabril M, et al. Transplantation 2016; 100(1):126-133.）以及 Stine（Stine JG, et al. Liver Transpl 2015; 21(8):1016-1021.）完成的两项研究也发现了非酒精性脂肪性肝炎将显著增加门静脉血栓风险。具体原因尚不清楚。然而，这可能是因为非酒精性脂肪性肝炎患者处于高凝状态（主要表现为纤溶酶原激活物抑制剂水平更高，而蛋白 C 水平更低）。

 

3.门静脉血栓对肝移植术后早期（90 天内）死亡的影响

多因素 Logistic 回归分析提示，肝移植术后早期（90 天内）死亡的独立危险因素包括急性肾损伤和门静脉血栓。此前，Ghabril 等基于 OPTN 数据库也发现门静脉血栓与肝移植术后早期预后差有关（Ghabril M, et al. Transplantation 2016; 100(1):126-133.）；Karvellas  完成的一项回顾性队列研究也提示阻塞性门静脉血栓将显著增加肝移植术后早期死亡率（Karvellas CJ, et al. Ann Hepatol 2017; 16(2):236-436.）。

 

4.门静脉血栓对肝移植术后长期生存的影响

Kaplan-Meier 生存曲线结果提示，肝移植前伴有门静脉血栓的患者肝移植术后平均存活时间为（49.21±1.74）个月；肝移植前无门静脉血栓的患者为 （52.95±0.67）个月。肝移植前伴有门静脉血栓的患者肝移植术后 90 天、1 年和 5 年生存率分别为 87.4％、83.3％和 73.9％；肝移植前无门静脉血栓的患者为 92.2％、89.3％ 和 83.9％。两组间存在显著差异（P=0.039）。

多因素 Cox 回归分析提示，肝移植后长期死亡的独立危险因素包括急性肾损伤和糖尿病，而非门静脉血栓。

有或无门静脉血栓患者肝移植术后死亡原因主要包括脓毒症、多器官衰竭、原发性的移植物无功能和心肌梗死。两组之间死因构成比无显著差异。

 

基于这些研究结果来看，门静脉血栓可降低肝移植术后患者的长期生存，但并不是长期生存的独立危险因素。我们团队完成的一项大型荟萃分析，结果提示，术前门静脉血栓可降低肝移植术后 1 年生存，但并未显著降低 5 年生存（Qi X, et al. J Gastrointestin Liver Dis 2015; 24(1):51-59）。相比而言，John（John BV, et al. Ann Hepatol 2013; 12(6):952-958.） 与 Song（Song S, et al. Clin Transplant 2016; 30(9):1146-1151.）的研究并未发现门静脉血栓与肝移植术后生存相关。为什么不同的研究得出不同的结果呢？这可能与不同的研究制定的肝移植术前及术中门静脉血栓的管理策略各异有关。Dumortier 等就发现，若门静脉血栓患者在肝移植术中进行了切栓治疗，则与无门静脉血栓患者的预后相近（Dumortier J, et al. Am J Transplant 2002; 2(10):934-948.）。而 Hibi 等发现，若门静脉血栓患者在肝移植术中进行了非生理解剖的血管重构，则将增加肝移植术后死亡率（Hibi T, et al. Ann Surg 2014; 259(4):760-766.）。

 

总结及展望

 

这项研究提示给临床医生一些重要的信息。门静脉血栓在接受肝移植的肝硬化患者中较常见，且可显著降低肝移植术后早期及长期生存；然而，其并非是最为重要的影响长期生存的因素。肝硬化患者中，密切筛查门静脉血栓是非常重要的。此外，未来的研究也需进一步探讨门静脉血栓的不同管理策略对肝移植术后结局的影响。