编者按：每年全球的原发性肝癌新发病例和死亡病例半数在我国，疾病负担沉重。手术切除是使患者获得长期生存的最佳治疗手段，但在术前评估和预后预测上，仍有很多不足。我国北京大学基础医学院鲁凤民教授团队对此进行了探索，构建了改良Child-Pugh分级系统。文章投稿到Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志后，于2018年12月在线发表。博士研究生文夏杰与博士后姚明解并列此文第一作者。现将研究的主要内容整理如下，详细内容请阅读原文。

鲁凤民教授与该文第一作者博士生文夏杰和博士后姚明解

 

肝细胞癌是临床上常见的恶性肿瘤。目前已经发现的发病危险因素主要有乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、黄曲霉毒素等。我国作为乙型肝炎大国，原发性肝癌的年新发及死亡病例均占世界的50%以上。

 

虽然近年来新的治疗方式如消融治疗、介入治疗不断发展，但手术切除仍然是患者获得长期生存的最佳治疗手段。肝癌与其他实体肿瘤显著不同，除了肿瘤自身的恶性程度外，残存肝功能也是影响肝癌患者术后生存的重要因素。

 

Child-Pugh分级标准是临床上常用的对患者肝脏储备功能进行量化评估的分级标准。该标准根据患者一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间5个指标，将患者划分为A、B、C三级，级别越高肝功能状态越差，以A级相对较好。我国《原发性肝癌诊疗规范（2017年版》和美国肝病学会肝细胞癌治疗指南特别建议对瘤块较小、无转移、残余肝功能较好（Child-Pugh A级）的肝癌患者进行根治性手术治疗。即便如此，不同患者的术后生存仍存在明显差异。因此，为了更加精准的对患者进行术前评估，提高肝癌患者术后生存时间，仍需要探索更加有效的预后预测标志物，从而为选择合理的肝癌治疗方式提供依据。

 

北京大学医学部鲁凤民教授团队与河南肿瘤医院肝胆外科张玲教授团队合作建立了经肝切除手术治疗肝细胞癌患者的长期随访队列,通过对一系列常规临床检测指标的分析，明确了多个与肝癌患者术后生存相关的预后指标，如术前血红细胞计数、白球比、载脂蛋白B、血清前白蛋白（PA）等独立的预后预测指标。

 

血清前白蛋白是肝脏合成的一种糖蛋白，主要生理功能是结合、运输维生素A和甲状腺素。前白蛋白的半衰期明显短于血清白蛋白，并且在体内不储存，整体含量较低，因此血清前白蛋白测定可灵敏反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能。但由于Child-Pugh分级建立时间早，并未纳入前白蛋白作为评价指标之一。在本项研究中，该团队对血清前白蛋白是否可以作为肝癌患者术后预后指标进行了系统分析。

 

通过生存分析显示，前白蛋白可以进一步将接受肝切除术的Child A级患者划分为3组，前白蛋白水平越高患者术后预后越好（图1A）。多因素生存分析显示,在排除了患者基本情况及其他一些已知的预后因素后，前白蛋白水平仍是肝功能相对较好（Child-Pugh A级）患者肝切除术后生存的独立预后指标。

 

考虑到同为Child-Pugh A级的不同肝癌患者术后生存的显著差异，该团队进而尝试将前白蛋白纳入Child-Pugh这一传统的肝功能评价系统，并放弃了“腹水”、“肝性脑病”等明显不适合用于肝癌患者术前残余肝功能评分的临床指标，形成新的改良Child-Pugh（modified Child-Pugh，MCP）肝功能评分系统，具体评分详见表1。

 

表1. MCP评分系统

注：4分，MCP1；5分，MCP2；≥6分，MCP3

 

根据传统Child-Pugh分级，评分为A级及B级的肝细胞癌患者的中位生存期分别为27个月和11个月（图1B），而改良的MCP评分系统可将原来Child-Pugh A级的肝癌患者再细分为MCP1、MCP2、MCP3三组，其术后中位生存期分别为44、28、11个月（P<0.001）（图1C），MCP评分系统使肝癌患者术后生存期预测的精准性明显提高。

图1肝癌患者术后生存曲线

 

A Child A级患者不同前白蛋白组生存曲线（低前白蛋白组：男性<120 mg/L,女性<110 mg/L；中前白蛋白组；男性120~190 mg/L,女性110~170 mg/L；高前白蛋白组为男性>190 mg/L,女性>170 mg/L)(P<0.001)）；B.不同Child分级患者生存曲线(P<0.001)；C.不同MCP分级患者生存曲线(P<0.001)

 

综上所述，改良的MCP系统可更加准确判断肝癌患者术后生存情况，有助于临床医生通过残余肝功能评估，辅助临床选择最大获益的治疗方式，提高患者生存时间。

 

原文链接：Wen X, Yao M, Lu Y, Chen J, Zhou J, Chen X, et al. Integration of Prealbumin into Child-Pugh Classification Improves Prognosis Predicting Accuracy in HCC Patients Considering Curative Surgery. Journal of clinical and translational hepatology. 2018;6(4):377-84.