编者按：肝脏组织学改善是衡量慢性乙型肝炎（慢乙肝）治疗疗效和评估预后的重要参考指标，但要准确评估肝组织学改善，特别是要动态评估肝组织学变化，临床上还面临着挑战。在第28届亚太肝病学会年会（APASL2019）上发布了一项来自我国大样本临床研究的成果，有关长期抗病毒治疗后肝脏组织学的变化和无创肝纤维化评估的应用。《国际肝病》特邀吉林大学第一医院牛俊奇教授对该研究进行了点评。

 

原摘要标题： Paired liver biopsies in combination with serial liver stiffness measurements in monitoring histological improvement among CHB patients with long-term nucleos（t）ide analogue therapy（摘要号390）

 

研究主要内容概述

 

过去EFFORT研究结果已经表明，对HBeAg阳性的慢乙肝患者，进行两年的替比夫定优化治疗策略，可以实现肝组织学显著改善。该项研究对采用长达6年优化治疗策略的患者在肝组织学改善和无创肝纤维化动态变化方面进行了进一步的评估。

 

该项研究入组了EFFORT研究中基线HBV DNA小于9 log10 copies/mL，ALT>2 ULN，并且在5年内没有达到停药标准的患者。入组患者连续使用替比夫定联合或不联合阿德福韦酯治疗，在第6年时对入组患者进行肝组织活检。研究期间，每6个月采用FibroScan检测入组患者的肝硬度值（LSM）。

 

这项研究共入组56名患者，其中87.5%为男性，平均年龄为32.3岁。基线Knodell评分和Ishak评分中位数分别为5（2-11）分和2（1-5）分。研究结果显示：在第6年，分别有82.1%（46/56），41.1%（23/56）和80.4%（45/56）的患者达到HBV DNA<20 IU/mL，HBeAg消失和ALT复常。64.3%（36/56）的患者Knodell评分下降≥2分并且Ishak评分没有进展。44.6%（25/56）的患者Ishak评分改善≥1分。LSM在治疗前6个月下降迅速，随后2年内下降缓慢，并在此后保持平稳。

 

因此，HBeAg阳性的初治患者，在长期抗病毒治疗后可以实现持续的组织学改善，并且LSM在治疗后期维持稳定。

 

精彩点评

 

慢性乙型肝炎（慢乙肝）治疗的远期目标是提高生活质量及延长生存时间，而肝脏组织学改善是仅次于远期目标的中长期治疗目标，也是目前普遍认可的抗病毒疗效评价指标。目前临床实践中都将肝脏病理评估作为评估肝纤维化的“金标准”，但传统的病理评估受到取样误差、观察者间/内误差、有创性等因素的限制，因此无法作为抗病毒治疗过程中纤维化评估的常规手段。近年来，越来越多的证据提示瞬时弹性成像技术检测肝硬度值（LSM）作为一种无创肝纤维化评估手段，可用于评估初治患者的肝纤维化分期，但其在抗病毒治疗过程中的应用价值仍待进一步确定。

 

本项研究首次在长达7年的前瞻性抗病毒乙肝队列中，通过配对肝活检和规律序贯LSM检测，评价了长期抗病毒治疗的组织学改善情况及LSM的动态变化。研究结果显示在长期抗病毒治疗中，随着肝脏炎症和纤维化的改善，LSM值呈“迅速下降-缓慢下降-持续稳定”的变化趋势，考虑前期LSM迅速下降综合反映了肝脏炎症和纤维化的缓解，后期LSM缓慢下降则更多反映了肝脏纤维化的逆转。

 

此外，不论治疗前基线LSM高或低，LSM在治疗52周的相对下降量均与治疗6年组织学肝纤维逆转相关，进一步提示早期LSM的相对下降量，可能可用于预测远期治疗后肝纤维化逆转。另一方面，考虑到该队列皆为纤维化轻-中度的慢乙肝患者，在抗病毒治疗6年后95%的患者Ishak评分皆在2（含）以下，因此无法在该队列中准确评估抗病毒治疗后LSM值对肝纤维化的诊断效能。应使用LSM的绝对界值还是LSM的相对变化量来监测肝纤维化变化，仍有待进一步验证。

 

值得一提的是，本项研究所有受试者都来自侯金林教授牵头的重大专项课题组的24家研究中心历时7年时间共同合作建立的大样本临床研究。因此，我们应重视建立和管理中国人的研究队列和相关的临床标本库，循序渐进，持之以恒，利用我国病例资源丰富的优势，通过扎实工作为我国慢乙肝患者提供高质量的临床研究数据，进一步提升我国CHB的防治水平。