2019年欧洲肝脏研究学会年会如约而至，于4月10日～14日在奥地利·维也纳召开。本次我国参与的学者共有22篇摘要以口头报告的形式被接收。其中来自上海交通大学医学院附属仁济医院的李海教授代表14家三甲医院组成的中国慢（加急）性肝衰竭联盟，在肝病转化的平行会议上发表了题目为 “Prognosis Assessment of Acute on Chronic Liver Failure in Patients With HBV Related Cirrhosis Requires Specific Criteria”的精彩口头报告（摘要编号：PS-104），相关内容报道如下。

 

李海教授代表中国慢（加急）性肝衰竭联盟发言

 

慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF）目前全球共有二十多种不同的诊断标准，其中主要是亚太肝病学会的AARC标准、欧洲EASL-CLIF标准以及美国NACSELD标准。ACLF病因在东、西方存在较大差异，HBV感染和酒精分别是东、西方型ACLF的主要病因。HBV相关慢加急性患者80%～90%来源于中国，因此中国针对该疾病的大规模高质量临床研究将有可能形成源于中国证据的疾病诊断标准。

 

上海交通大学医学院附属仁济医院李海教授和浙江大学附属第一医院李君教授分别牵头十多家中国三甲医院开展了两项关于慢加急肝衰竭患者的大型前瞻性临床队列研究。李君教授牵头COSSH研究产生的ACLF诊断标准已发表在2017年GUT杂志。本次会议是Chinese CANONIC研究在全球主要肝病会议上首次发表相关研究结果，该研究由李海教授牵头、14家医院参与，更具中国人口学代表性。

 

该项多中心、前瞻性临床研究的主要特点是对慢性肝病急性加重住院患者（本研究称其为慢加急肝疾病，Acute on chronic liver disease）进行为期最多28天的住院病程观察，按照各种疾病自身转归特点，自然分出短期高死亡率（即慢加急肝衰竭患者）、偏低死亡率（慢性肝病急性失代偿患者）以及极低死亡率患者。然后通过统计分析获得区分不同预后疾病的诊断标准。

 

该项研究有两项创新性发现:

 

首先，在三项传统急性失代偿（AD）临床表现（显性腹水、门静脉高压出血、肝性脑病）基础上加上黄疸（总胆红素超过正常值5倍）和明确部位感染形成的新急性失代偿标准（中国CLIF定义的AD），可以将极低短期死亡率的non-AD患者（90天死亡率为1.1%）快速地从慢加急肝疾病患者中鉴别出来。而使用传统或EASL-CLIF定义AD标准，在相同中国人群中获得的non-AD患者90天死亡率为4%左右。因此中国CLIF产生的AD具有更强区分极低死亡患者的能力。

 

其次，本项研究建立了一种完全基于循证数据的五个器官衰竭（organ failure, OF）评分系统[循环衰竭因其低（0.9%）患病率而被排除]，其中出现任一脏器衰竭的AD患者均可诊断为ACLF（ch-CLIF ACLF标准）。单器官衰竭定义为：肝衰竭[胆红素≥22.0 mg/dL]、凝血衰竭[INR≥2.0]、肾[肌酐≥1.5 md/dL]、呼吸衰竭（呼吸辅助通气技术）以及神经衰竭（II度或以上肝性脑病）。ACLF的严重程度分级则根据OF数量，即出现一个器官衰竭为ACLF-1级，二个器官衰竭为ACLF-2级，三个或以上器官衰竭为ACLF-3级。

 

上述ACLF诊断标准可以将总体90天死亡率为16.5%的急性失代偿AD患者区分为真正高死亡率的ACLF患者（90天死亡率为32.5%，1、2、3级的死亡率分别为24%、50%和77%）以及非高死亡率的non-ACLF患者（90天死亡率为4%）。

 

明确慢性肝病急性加重住院患者（慢加急肝疾病）的AD和ACLF诊断标准对上述肝病患者的分层诊疗有重要意义：

 

①对于不符合5项急性失代偿（总胆红素超过5倍的黄疸、显性腹水、肝性脑病、门静脉高压出血、明确部位感染）中任何一项的non-AD患者，因其短期死亡率极低（90天1%左右）只需在当地医院的普通内科病房按诊疗常规治疗即可。

 

②对于短期死亡率15%左右的急性失代偿患者，需要转入三甲医院及专科病房。并根据ch-CLIF ACLF标准将这群进入专科治疗的AD患者分为真正具有高死亡率特征的ACLF患者（90天死亡率为32.5%）与非高死亡率的non-ACLF患者（90天死亡率<5%）。对于后者只要处理急性失代偿并发症后即可出院。

 

③对于ACLF患者，又可以根据1～3级的不同死亡率采取积极内科综合治疗（1级）、等候进行肝移植（2级）、紧急肝移植或安宁治疗（3级）4种清晰的分层治疗路径。

 

上述研究表明HBV相关的ACLF是中国非常重要的健康问题，尽管东方型中国患者与西方型欧洲ACLF有很多相似，但同时也有很多明显的差异，如肝脏和凝血衰竭患病率明显高于欧洲患者，循环衰竭在中国CANONIC队列中很少（0.9%），肾衰和脑功能衰竭也相对较少。建立于高质量中国证据的ch AD以及ch-CLIF ACLF标准将在世界ACLF领域内为东方型ACLF建立基于死亡预后的分层治疗路径提供重要循证证据。

 

中国慢（加急）肝衰竭联盟-Chinese CANONIC研究简介：

 

为了达到一流的临床研究质量，中国慢（加急）肝衰竭联盟与形成欧洲慢加急肝衰竭EASL-CLIF诊断标准的EASL-CLIF联盟紧密合作，使用与欧洲多中心研究相同入排标准和疾病观察指标对中国患者进行标准化研究，研究数据向欧洲EASL-CLIF联盟公开并共同进行分析以确保研究的高质量。

 

从2015年1月至2016年12月，Chinese CANONIC研究筛选了近五千例患者，最终连续入组了2600名各种病因的慢性肝病（肝硬化和非肝硬化）急性加重住院的患者。上述患者住院期间按设计方案定期收集临床资料，出院后每月进行一次电话或门诊的连续随访，直至入组后的36个月。80%患者采集有入院首日的生物标本库。

 

该项研究遵从严格的质量控制，从研究设计开始，预先规范数据项，通过电子数据捕获系统电子化采集数据，年度现场数据核查以及通过中央存储归档可追溯原始数据，以确保以各种方式进行质量控制。整体研究的失随访率保持在非常低的水平，一年为5.1%。

 

在研究的2600例患者中，病因为乙型肝炎病毒感染的高达71.5%，70%（1833例）CT/MRI诊断为肝硬化。中国CANONIC研究尽管产生成果较晚，但其对研究高质量的坚持，将成为代表东方型慢加急肝衰竭的扎实中国证据。