郑延波   烟台毓璜顶医院介入治疗科

 

编者按：肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前我国肝癌发病人数约占全球的55%；每年新发病的肝癌约45 %，目前全世界肝癌的治疗仍以手术为首选的治疗方案。近年来，在影像技术引导下的肿瘤消融治疗蓬勃发展，具有微创、安全、操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉的显著优点，已经成为肿瘤治疗的不可或缺的重要手段。本刊特邀烟台毓璜顶医院介入治疗科郑延波教授分享了射频消融治疗在早期肝癌患者中的应用。

 

病例1 

 

病史：黄**，男性 62岁 山东烟台人。2015-07-26 腹部增强CT提示：1. 肝内占位，大小约2.1 cm×1.8cm，动脉期明显强化，静脉期强化减退，考虑小肝癌（见图1）；2.肝硬化”，患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便，无纳差乏力，无发热畏寒等不适。既往慢乙肝、肝硬化10余年，入院时已开始自服恩替卡韦抗病毒治疗，HBV DNA ＜1000 IU/mL。

 

入院时相关检查结果：2015-07-26 AFP＞1210 ng/mL，白蛋白 42.98 g/L, 总胆红素17.6 umol/L，凝血酶原时间12.9 sec，肝功能分级Child A级。

 

治疗

 

排除手术禁忌后，于2015-07-28行肝动脉化疗栓塞术（TACE），术中使用药物lipiodol 5 mL+THP 40 mg；TACE后即刻行Xper-CT扫描可见碘油沉积良好，但欠完整（见图2）。

遂于2015-08-03行 DSA透视引导下肝肿瘤射频消融术，术中根据碘油沉积影作为穿刺标记点，穿刺成功后行Xper-CT扫描确认针尖位置良好后启动消融系统。术中使用消融功率0~120 w，共消融7 min。术后即刻Xper-CT扫描，肿瘤周边可见约5 mm低密度环，考虑消融范围完全覆盖肿瘤（见图3）。

患者术后定期复查，2015-09-16 AFP 205.0 ng/mL，2015-11-11 AFP 30.16 ng/mL；2016-04-25 AFP 5.26 ng/mL，2017.1.12 AFP 4.38 ng/mL（见图5）。术后第1个月，之后每隔2-3月定期复查腹部增强CT/MRI，均提示肝内病灶稳定，无明显强化，考虑肿瘤完全灭活。

病例2

 

病史：张**，男性 38岁 山东烟台人，2015-02-15当地腹部B超提示：肝内站位，不排除肝癌可能，建议进一步检查。2015-02-17 腹部增强CT提示：1. 肝内占位，大小约5.4 cm×4.2 cm，动脉期明显强化，静脉期强化减退，考虑肝癌 （见图5）2. 肝硬化、脾大。患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便，无纳差乏力，无发热畏寒等不适。既往慢乙肝、肝硬化病史9年，入院时已开始自服阿德福韦酯抗病毒治疗，HBV DNA ＜1000 IU/mL。

入院时相关检查结果：AFP 17,286 ng/mL，白蛋白 41.01g/L, 总胆红素19.8 umol/L，凝血酶原时间15.1 sec，肝功能分级Child A级。

 

治疗

 

排除手术禁忌后，于2015-02-25行肝动脉化疗栓塞术（TACE），术中DSA造影可见腹腔干开口闭塞，侧枝血管紊乱，无法超选肿瘤供血动脉行TACE。遂于2015-03-01行 CT引导下肝肿瘤射频消融术（Covidien公司 集束射频针），术中CT扫描可见肝右叶近下腔静脉处团块状低密度影，采用集束消融针穿刺肿瘤，CT扫描确认针尖位置良好后启动消融系统。因肿瘤体积较大，共采用3位点叠加消融，消融功率20~140 w，共消融30 min。术后即刻复查CT扫描，肿瘤内可见消融后气化区域，原肿瘤周边可见约5-8 mm低密度环，考虑消融范围完全覆盖肿瘤（见图6）。

患者术后定期复查，2015-03-31（RFA术后1月余） AFP 435.1 ng/mL；2015-9-11 （RFA术后6月余） AFP 57.16 ng/mL；2016-03-25（RFA术后1年余）AFP 8.26 ng/mL；2017-03-09（RFA术后2年） AFP 7.93 ng/mL；2017-9-18 （RFA术后2年半） AFP 10.37 ng/mL；2018-3-1（RFA术后3年）AFP 6.62 ng/mL；2019.02-0（RFA术后4年）AFP 4.78 ng/mL（见图7）。术后第1个月，之后每隔2-3月定期复查腹部增强CT/MRI，均提示肝内病灶稳定，无明显强化，考虑肿瘤完全灭活。

小结

 

肝膈顶部肿瘤因位置特殊，超声或CT引导相对困难，先采用碘油-TACE 对小病灶进行碘油标记，然后在透视实时引导下穿刺安全简便，可达到根治的治疗效果。目前消融能够达到的消融范围一般为3.0-5.0 cm，所以对于> 5.0 cm的肿瘤，单点消融治疗较难达到完全消融。而通过消融前制定详细布针方案，采用多点布针方式进行叠加消融可以达到更好的治疗效果。