肝癌破裂，我们可以做得更好
——  作者:    时间:2019-07-01     阅读数: 656


编者按：在第三届“长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科联合诊治学术研讨会”的“百家争鸣，百花齐放”环节，上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆外科的马迪主治医师介绍了一例肝癌破裂出血患者的诊治过程，由陈拥军教授和丁晓毅教授进行了精彩讨论和点评，现将病例诊治经过和讨论点评内容整理如下，敬请关注！
 
一.病例介绍
 
简要病史
 
患者王某某，男，50岁，因“上腹部疼痛3天，加重1天，伴头晕冷汗”，于外院检查提示腹腔出血，肝肿瘤破裂可能，急诊剖腹探查发现腹腔出血3000 mL，肝左外叶肿瘤约8 cm，因急诊条件限制，行局部肿瘤缝合止血术。术后患者仍存在发热及腹痛，1月后入住上海某医院进一步诊治。
 
既往史：慢性乙型肝炎20余年，口服恩替卡韦抗病毒治疗，未正规随访监测。无高血压、糖尿病、心肺等慢性疾病史。
 
入院查体
 
T:38℃，P: 102次/分，R：18次/分，BP：116/76 mmhg，神志清晰，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，腹部见陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛及肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
 
入院常规化验
 
血常规：WBC：7.1×10^9/L  ；Hgb：83 g/L↓；PLT：95×10^9/L
 
肝功能：TBIL：14 umol/L，DBIL：3.1 μmol/L，ALT：38 IU/L
 
AST：25 IU/L，白蛋白：ALB：31 g/L↓，前白蛋白：127 mg/L↓
 
HBV-DNA:<20 IU/mL, AFP: 125.51 ng/mL↑
 
入院影像检查
 
腹部增强MR示：肝左叶见6 cm×7.6 cm病灶，T2W高低信号，DWI高信号，增强期不均质强化，延迟期可见逐步减弱。诊断：肝左叶占位，HCC可能，破裂出血伴周围血性积液。
 
肺部CT及同位素骨扫描未及肿瘤转移。
 
初步诊断：原发性肝细胞癌伴破裂，乙肝肝硬化
 
二.诊疗经过
 
考虑患者全身情况较好，肝功能Child-Pugh评分为A级，肿瘤局限于肝左外叶可切除、无肝内外转移，同时，有肿瘤坏死继发感染情况，且有再次破裂出血风险。经过抗感染、保肝、人血白蛋白输注以及肝肿瘤MDT多学科讨论会诊后，完善术前准备，拟行肝肿瘤切除。
 
术中探查见腹腔粘连明显，肝脏与腹壁膈面以及胃壁致密粘连，肝左叶约8 cm肿瘤，部分坏死，见缝线缝合。连同肿瘤及部分IV段一并切除，肝残面缝合包埋，一并蒸馏水冲洗腹腔，清洗肝周陈旧性积液。（大体标本见下图）
术后病理提示左肝外叶肝细胞癌III级伴大片坏死，切缘未见癌累及，MVI=M1；周围肝组织结节性肝硬化。
术后恢复顺利，1个月后再次入院复查，AFP恢复正常，腹部增强CT见左肝术后改变，少许积液，右肝未见肿瘤病变。因考虑患者肿瘤破裂且有微血管癌栓，术后予以TACE联合索拉非尼靶向药物综合治疗，TACE未见肝内肿瘤染色。（术后复查CT见下图）
 
三.思考与讨论
 
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）被列为全球第5位常见癌症，癌症相关死亡的第3位常见原因，我国每年新发HCC病例占全世界50%以上。HCC破裂（Rupture of HCC, rHCC）作为HCC潜在致死性并发症，预后极差。rHCC通常被认为是T4期HCC，且其发病率东西方国家存在显著差异，东方国家明显高于西方。
 
由于起病突然、进展迅速，患者多合并肝硬化、门脉高压、肝内外血管侵犯栓塞等危险因素，对rHCC远期生存的预估悲观，诊治方案尚无指南可循。
 
目前对于rHCC的治疗方案通常包括保守治疗、经肝动脉栓塞治疗（TAE）以及外科手术治疗，回顾国内外各医学中心针对rHCC不同治疗方案生存获益的研究，不难发现，无论是30天近期生存率抑或是1年、3年、5年的远期生存率，手术组（包括TAE后择期手术治疗）均优于单纯TAE及保守治疗组。
 
由于HCC肿瘤破裂造成的肿瘤细胞腹腔种植转移常是影响患者远期生存的主要因素，国内外研究发现，rHCC的中位OS及DFS远低于non-rHCC。但是，近年来，多项研究对rHCC和non-rHCC的临床数据进行比较分析，通过倾向评分匹配法纠正相关因素后，得到了两组患者OS及DFS相近的结果。因此，对于rHCC，如果能够采取更积极的治疗态度和更优化的诊治流程，一定能够得到更好的结果。
 
那么，针对rHCC，怎样才能做得更好？
 
A.诊治流程的优化
 
及时诊断，血流动力学、肝功能以及肿瘤可切除性的精准评估，手术时机的优化。
 
B.手术方案的优化
 
提倡减少肿瘤的姑息切除，代之以不规则肝切除，可以相应减少围手术期并发症以及死亡率。有文献表明，联合网膜切除及腹腔热灌注治疗，可以有效杀灭肿瘤细胞，降低腹腔肿瘤细胞种植，提高远期生存获益。
 
C.随访及综合治疗的优化
 
术后定时监测，MDT团队讨论制定综合治疗方案，包括对基础肝病的积极治疗。
 
四.点评
 
HCC破裂出血发展迅速，死亡率高，治疗方案因人而异；
 
对于肝功能及全身情况允许、肿瘤可切除的rHCC患者，手术可获得较好的生存获益；
 
rHCC并非穷途末路，更不是拒绝治疗的理由，手术为主的综合治疗可以带来和non-rHCC相近的预后；
 
规范化治疗流程、选择手术时机、优化手术方案，术后监测随访，加强综合治疗，rHCC的诊治一定能够做得更好。

标签： 病例讨论 肝癌

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