共价闭合环状（ccc）DNA是乙型肝炎病毒（HBV）持续感染的元凶。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）定量与cccDNA水平存在很好的相关性，因此临床上实现HBsAg消失，即追求临床治愈（或功能性治愈）是患者和医生的共同努力目标。本期“病例分享”，《国际肝病》带来延安大学附属医院感染病科的1例成功实现临床治愈的慢性乙型肝炎（乙肝）肝硬化病例。

 

高晓红  成妮  曹姣姣

 

延安大学附属医院感染病科

 

1、病例介绍

 

患者薛xx，女，51岁，2009年体检时査两对半为“大三阳”，余未见异常，未行药物治疗，定期门诊复查（具体不详）。

 

2018年4月门诊查HBV DNA＜10 IU/ml，HBsAg 28.8 IU/ml，HBeAg 0.29 S/CO，HBcAb 8.33 S/CO，腹部CT平扫检查示：肝硬化、脾大；胆囊及胰腺未见异常；肝纤维化四项：未见异常；肝功：TP 74.0 g/L，ALB 44.0 g/L，ALT 26 U/L，AST 34 U/L，AIP 104 U/L，TB 22.4 μmol/L，DB 10.3 μmol/L，IB 12.1 μmol/L；患者自觉无特殊不适，查体未见阳性体征。

 

既往体健，无外伤、手术史，无输血及血制品史，无烟酒嗜好。有乙肝家族史，母亲与姐姐均因乙肝肝硬化去世。查甲肝抗体、丙肝抗体、丁肝抗体、戊肝抗体均为阴性，血常规、肾功、血脂、血糖、甲状腺功能、自免肝系列、心电图、胸片均未见明显异常。

 

诊断：乙肝肝硬化代偿期。

 

考虑患者为中年女性，年龄51岁，发现乙肝系列异常9年；HBV DNA＜10 IU/ml，HBsAg 28.8 IU/ml，病毒载量低，HBsAg水平低；有乙肝家族史，其母亲与姐姐皆因乙肝肝硬化去世；腹部CT平扫提示肝硬化、脾大；拟行干扰素抗病毒治疗。于2018.4.24给予聚乙二醇干扰素α皮下注射，每周1次。

 

治疗期间定期复查，监测肝功、血常规、乙肝系列、HBV DNA、肝纤维化指标、腹部B超、Fibroscan值、自觉症状及体征、药物不良反应等。各项指标监测见表1。

 

患者治疗36周时HBV DNA检测不到，HBsAg转阴，HBsAb呈上升趋势，肝功轻度异常（ALB 39.3g/L，AST 45U/L），抗核抗体异常（由阴性转为弱阳性），患者治疗效果好，综合考虑，决定停用干扰素，定期复查。

 

表1.干扰素治疗期间各项指标监测值

图1.（2018-07-17）上腹部CT平扫：肝硬化，脾大

图2.（2019-04-15）上腹部CT平扫：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏CT平扫未见明显异常

 

2、诊疗临床思维过程

 

本例患者为中年女性，年龄51岁，发现乙肝系列异常9年；HBV DNA＜10 IU/ml，HBsAg 28.8 IU/ml，HBeAg 0.29 S/CO，HBcAb 8.33 S/CO，病毒载量低，HBsAg水平低；有乙肝家族史，其母亲与姐姐皆因乙肝肝硬化去世；腹部CT平扫提示肝硬化、脾大；有肝硬化客观依据，所以有抗病毒指征，可抗病毒治疗，防止肝硬化失代偿及肝癌的发生。

 

核苷类药物为口服给药，可快速降低血清中HBV DNA荷载量，有效恢复肝功，不良反应少而轻微，但因不能有效清除病毒，所以需长期用药，但长期用药耐药率高，s系统转换率低。干扰素有限疗程，e系统、s系统转换率高，疗效相对持久，无耐药变异问题。但干扰素需注射给药，不良反应明显，且不适用于肝硬化失代偿者。

 

该患者有肝硬化家族史，已发展至肝硬化代偿期，使用干扰素治疗，治疗风险大。但患者治疗期望值高，欲实现短期停药，与患者及其家属充分沟通并签署知情同意书后给予干扰素治疗。

 

3、诊疗体会

 

目前对于慢性乙肝患者主要治疗包括四部分，其中抗病毒治疗通过抑制HBV DNA复制，降低HBV DNA载量，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，是治疗最关键的一步，也是每一位慢性乙肝患者最终需面对的治疗。本患者治疗共36周，效果显著，HBV DNA检测不到，HBsAg转阴，停药后3月，复查上腹部CT（如图2），肝硬化逆转，脾大消失。肝功正常，获得了临床治愈，实现短期停药。

 

cccDNA是乙肝病毒复制的源头，乙肝表面抗原定量与cccDNA水平存在很好的相关性，因此在临床上HBsAg消失也是我们追求的目标，最新指南对于慢性乙型肝炎患者的治疗更加积极，结合此案例我们可以考虑：

 

①对于晚期肝纤维化和代偿期肝硬化患者，PEG IFNα治疗将会获得显著的组织学改善，肝组织学应答的患者会获得更快且更高的HBsAg清除率，从而实现临床治愈；

 

②对于低病毒载量，低表面抗原的慢性乙肝及肝硬化患者，可考虑干扰素治疗；

 

③PEG IFNα治疗中ALT水平的上升与HBsAg下降与组织学应答相关，且HBsAg的大幅度下降一般出现在PEG IFNα治疗的后期。

 

参考文献：（可上下滑动查看）

 

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专家简介

 

高晓红，主任医师，副教授，内科及全科医学硕士生导师。延安大学附属医院感染病科一病区主任。全国疑难及重症肝病攻关协作组第四届全国委员，同心共铸中国心延安市肝病专家委员会副主席，中华医学会会员，延安市感染病学会副主任委员，陕西省医师协会感染科医师分会常务委员，延安市肝病学会常务委员，西安肝病学会委员。

 

研究方向为慢性肝病和感染性疾病的诊治，从事感染病学临床、教学及科研工作近30年，及时掌握国际学术动态，尤其擅长各类肝病的诊治及研究，包括慢性乙肝、丙肝的抗病毒治疗、乙肝的母婴阻断、肝硬化腹水、肝衰竭，消化道大出血、高黄疸、特殊类型肝炎、脂肪肝的诊治及发热待查等。

 

以第一作者发表CSCD及核心期刊论文30余篇，获新业务奖25项，优秀论文奖20余项，抢救危重患者成功奖4项，获科技进步奖11项，陕西省科技成果2项。多次应邀参加英国、新加坡、台湾等地国际肝病学术交流。