编者按：2019年11月8-12日，第70届美国肝病研究学会（AASLD）年会现场人头攒动，肝病领域的年度大戏正连台上演。当地时间11日，两项有关肝癌肝移植的最新研究入选大会口头报告，将做精彩的交流，针对肝移植的手术时机和供体选择进行探讨。现将研究内容简要整理如下，以飨读者。

 

降期至符合米兰标准后行肝移植手术，10年随访评估临床获益降期至符合米兰标准后行肝移植手术已经成为HCC患者的可行选择，应用广泛。然而，与原本符合米兰标准的移植患者相比，我们对这类患者移植术后的长期预后知之甚少。在本届AASLD大会上，美国的一项大型研究评估了降期至符合米兰标准后行肝移植手术患者的10年临床疗效[1]。

 

该项研究对2001-2015年美国5个大型中心共2529例成人肝细胞癌行肝移植的病例进行了回顾分析。比较降期至符合米兰标准、不超过米兰标准、超米兰标准患者的临床疗效。对符合UNOS降期治疗标准（单发肿瘤：8 cm≥肿瘤直径>5 cm；2-3个肿瘤病灶：至少有一个肿瘤直径>3 cm、≤5 cm，且全部肿瘤直径之和≤8 cm；4-5个肿瘤病灶：肿瘤直径≤3 cm，且全部肿瘤直径之和≤8 cm）的患者进行亚组分析。通过逻辑回归分析确定降期至米兰标准失败的相关因素，Cox回归分析确定成功降期的患者无复发生存的预测因素。

 

结果发现，10年总生存率和复发率分别为58.3%和16.7%(324例复发)。共有2086例患者根据米兰标准行肝移植，330例(15.8%)治疗后在降期至米兰标准后行肝移植，113例（5.4%）在超米兰标准的情况下行肝移植。诊断时肿瘤数量＞3（OR 2.30, [1.17-4.51], P=0.015）、最大初始肿瘤直径（>7 cm (OR 2.70, [1.30-5.77], P=0.011）、AFP对局部治疗无应答（OR 2.49, [1.24-4.49], P=0.009）是降期失败的独立预测因素。

 

在原本符合米兰标准的患者中，肝移植术后10年生存率和复发率分别为60.5%和14.3%，降期成功患者的10年生存率和复发率分别为52%和20.4%，超米兰标准患者10年生存率和复发率分别为38.8%和46.7%（P<0.001）（如图1）。最大存活肿瘤>5 cm（HR 2.49，[1.51-4.09]，P<0.001）、移植术前中性粒细胞-淋巴细胞比例（pre-LT NLR）>5 （HR 2.20, [1.39-3.47], P<0.001）、术前AFP >20（HR 1.59, [1.09-2.31], P=0.015）是降期患者无复发生存期不良的独立预测因素。符合UNOS降期治疗标准的患者的生存率和复发率与符合米兰标准组相当。

 

该项研究表明，成功降期至符合米兰标准的HCC患者接受肝移植术后10年获得良好的临床效果，这个大型多中心研究结果也肯定了降期策略。肿瘤特征(> 3个病灶；肿瘤直径>7 cm)和肝移植前AFP缓解不佳是降期失败的独立相关因素。

 

图1.不同人群肝移植术后10年生存率和复发率比较

 

拍摄于

 

AASLD2019

 

不同MELD得分人群活体肝移植与死亡供肝移植的疗效比较在美国，活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）的数量一直在增加。一项根据成人活体肝移植队列研究（A2ALL）工作组的研究[2]显示，在意向治疗分析中，与死亡供肝移植（deceased donor liver transplantation，DDLT）相比，LDLT能够带来长期的移植获益。这项研究根据终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）评分比较LDLT和DDLT的移植后疗效，并分析和比较LDLT和DDLT早期移植物丢失的风险因素。

 

该研究数据来自UNOS登记处，包括2009-2018年接受肝脏移植的成年患者病例。1A状态的患者和再次移植的患者被排除。在研究期间，低容量中心的LDLT患者（少于20例LDLT）被排除。作者根据移植时的lab-MELD评分（6-11、12-14、15-17、18-20、21-25、≥26）比较无异常表现的非HCC患者的1年移植物存活率(GS)。分别比较DDLT和LDLT组有异常表现的HCC患者和非HCC患者的1年疗效。根据供体类型分析1年GS的危险因素。

 

研究入组了49527例DDLT和1802例LDLT患者。LDLT组中位MELD评分显著低于DDLT组 （15 [IQR：11-20] vs. 21 [IQR: 14-31]；P<0.001）。在整个队列中，LDLT的一年GS有低于DDLT（88.1% vs.89.3%；P=0.077）的趋势。在MELD评分15-20组中，LDLT组一年GS低于DDLT组（MELD 15-17；P=0.04，MELD 18-20；P=0.02)，而且与MELD 6-14、MELD 21-25和MELD≥26队列相当（如图2）。

 

在另一项分析中，有HCC异常表现的肝癌肝移植患者一年GS，LDLT低于DDLT（P=0.019）。有异常表现的非HCC患者LDLT和DDLT间则无显著差异。多因素分析结果显示，黑人、脑病、Karnofsky评分< 30%、供体年龄与DDLT和LDLT的1年GS不良相关。此外，中度腹水是LDLT患者1年GS的独立危险因素。

 

在HCC患者和MELD 15-20分的非HCC患者中，LDLT肝移植物丢失的风险显著高于DDLT。中重度腹水对LDLT的不良影响显著，对DDLT则无，可能与LDLT门脉高压耐受不良有关。

 

图2.不同MELD评分人群的1年移植物存活率

 

参考文献：

 

1.Parissa Tabrizian1, Matthew Holzner, Karim Halazun, et al. A US multicenter analysis of 2529 HCC patients undergoing liver transplantation: 10-year outcome assessing the role of down-staging to within MILAN criteria. AASLD 2019 Abstract: 0015.

 

2.Toshihiro Kitajima, Dilip Moonka, Mohamed Safwan, et al. Comparing post-transplant outcomes in living and deceased donor liver transplantation according to MELD score: An analysis of UNOS registry. AASLD 2019 Abstract: 0179.