编者按：在DAA时代，大量干扰素时期为治疗禁忌症或治疗无应答且HCC风险高的人群如老年、进展期肝纤维化包括失代偿期肝硬化和终末期肝病接受治疗并获得SVR，对所有进展期肝纤维化患者进行持续的HCC监测其成本效价尚不清楚。在本届大会上一项研究应用多伦多HCC风险指数（THRI）评估进展期纤维化患者SVR后的肝癌风险。本刊特邀西安交通大学第二附属医院纪泛扑教授对该项研究进行点评。

 

研究方法：研究纳入2006年6月至2016年12月就诊于多伦多肝病中心，有进展期肝纤维化（APRI≥1、 FIB-4 ≥1.45, 肝脏硬度 ≥9.5 kPa, 肝组织活检≥F3, 或者有明确肝硬化临床指征）并取得SVR的患者。多伦多HCC风险指数（THRI）结合年龄、性别、病因和血小板计数，将纤维化F4患者分为低风险组（THRI<120）、中风险组（THRI=120-240）或高风险组（THRI>240）。分析患者基线和治疗结束时的数据，并在患者治疗结束时进行随访，随访终点包括首次发生HCC、进行肝移植、死亡或最后一次就诊（截至2018年12月）。使用Cox回归模型确定治疗结束后与较低HCC发生风险的相关因素。

 

结 果：研究共纳入1131患者，其中700例（62%）接受了直接抗病毒药（DAA）治疗。患者中位年龄为57.7岁（IQR 51.8-63.2），706人（62%）为男性，748人（66%）基线存在肝硬化。中位随访时间为1.9年（IQR为0.6-3.8），随访期间总共有50例患者（4%）发生肝癌。在653例（58%）THRI<160的患者中，16例（2%）发生肝癌（发病率为0.76%/人-年）。多变量分析显示基线THRI≥160（HR[95%CI]=2.71[1.47-4.97]，P=0.001）和白蛋白≤40g/L（HR[95%CI]=3.05[1.54-6.04]，P=0.001）预测肝癌风险增加。基线THRI≥160且白蛋白≤40g/L（C指数：0.734）比APRI ≥2.0（C指数：0.620，P<0.001）、FIB-4≥3.25（C指数：0.662，P<0.001）能够更好的预测HCC的发生。在375例（33%）THRI<160且白蛋白>40g/L的患者中，仅有3例（1%）发生肝癌（发病率为0.25%/人-年）。与基线数据类似，治疗结束时THRI≥160（P=0.004）和白蛋白≤40g/L（P=0.004）与HCC发生风险增加相关。治疗前后THRI和白蛋白水平比FIB-4、APRI或其他实验室参数的变化能更准确的预测HCC的发生。

 

专家点评

 

纪泛扑教授：DAA治疗慢性丙型肝炎有效率高且安全性良好。轻度纤维化（F0-2）患者HCV清除后疾病进展风险较小，指南并不推荐进行HCC监测。而纤维化F3/F4级患者，DAA治疗获得SVR可显著降低但未能消除HCC发生风险。因此，目前EASL和AASLD丙肝指南均推荐每3-6月对患者进行HCC监测，以早期发现肿瘤。已有研究显示纤维化F3/F4级获得SVR患者每3月进行监测在确诊HCC时，肿瘤处于较早期，单个肿瘤直径较小、肿瘤的数量较少，可接受根治性HCC治疗患者的比例更高。在DAA时代，大量干扰素时期为治疗禁忌症或治疗无应答且HCC风险高的人群如老年、进展期肝纤维化包括失代偿期肝硬化和终末期肝病接受治疗并获得SVR，对所有进展期肝纤维化患者进行持续的HCC监测其成本效价尚不清楚。通过无创性纤维化指标评估患者肿瘤发生风险，并确定个体化HCC监测方案将有助于提高成本效价，是目前研究的热点。

 

本研究通过分析加拿大多伦多肝病中心1131例进展期纤维化患者取得SVR后肿瘤发生的情况进行分析。结果显示THRI可以准确预测肿瘤的发生风险，基线和治疗结束时THRI联合白蛋白水平预测肿瘤发生风险优于APRI和FIB-4。尽管存在进展期纤维化，基线和治疗结束时THRI <160 且白蛋白 >40 g/L者肿瘤的发生风险很低，患者可能不需要进行持续的HCC监测。但本研究中患者随访时间相对较短，上述结果尚需要对患者进行更长时间的随访来验证结果。另外研究未对接受干扰素或DAA治疗的患者进行亚组分析，是否THRI和白蛋白水平对HCC的预测具有类似的价值仍需要进一步的详细分析。本研究提示对于基线和治疗结束时THRI≥160且白蛋白≤40g/L患者HCC发生风险较高，需要进行持续的HCC监测。

 

原文链接：Jason Lau, Lisette Krassenburg, Firass Georgie, et al. A Scoring Method to Identify Patients with Advanced Fibrosis and Low Hepatocellular Carcinoma (HCC) Risk after Sustained Virological Response (SVR) In HCV Infection. AASLD 2019 Abstract: 0279