编者按：2019AASLD年会上，来自美国希德斯-西奈医疗中心的Ju Dong Yang博士口头报告了一项关于单发、肿瘤直径<2 cm的肝细胞癌（HCC）的回顾性研究，分析了这类患者的生存相关因素。《国际肝病》特邀Ju Dong Yang博士对研究内容进行解读，分享小肝癌患者的临床管理经验。

 

研究背景：单发、<2 cm的HCC具有独特的生物学特征，临床疗效好。本研究的目的是探索和单发、<2 cm的HCC的预后相关因素。

 

研究方法：美国国家癌症数据库收录了全美70%以上的新诊断癌症病例，从中筛选出2004-2014年新发的HCC患者。根据Cox -比例风险回归分析与单发、<2 cm肝细胞癌患者生存相关因素。

 

研究结果：共有6,261位患者为单发、<2 cm的肝细胞癌。与总生存期相关的独立因素如下，高龄：10年校正风险比（adjusted hazard ratio, AHR）1.21,95%CI：1.11-1.31，P<0.01；

 

种族：白种人较西班牙裔风险高（AHR：1.26,95%CI：1.01-1.57，P<0.01）；

 

保险状况：有医疗保险（AHR：0.47,95%CI：0.32-0.62，P<0.01）、医疗保险（AHR：0.57,95%CI：0.41-0.79，P<0.01）较无保险人群风险低；

 

医疗设施类型：学术癌症中心（AHR：0.27,95%CI：0.15-0.48，P<0.01）、综合网络（AHR：0.35,95%CI：0.19-0.64，P<0.01）、社区癌症综合项目（AHR：0.38,95%CI：0.21-0.69，P<0.01）较社区癌症项目风险低；

 

地区设施：西部（AHR：1.28,95%CI：1.05-1.55，P<0.01）、中西部（AHR：1.30,95%CI：1.07-1.57，P<0.01）较东部风险高；

 

Charlson共病指数≥3较指数为0人群风险高（AHR：1.28,95%CI：1.07-1.53，P<0.01）；

 

AFP升高（AHR：1.26,95%CI：1.10-1.44，P<0.01）；

 

较高的MELD评分（10个单位AHR：1.35,95%CI：1.24-1.46，P<0.01）。

 

最与总生存期强烈相关的因素是治疗类型（如图1）。

 

图1、治疗类型与极早期肝癌患者的总生存期密切相关

 

分析表明，消融治疗作为对照组，肝切除（AHR:0.67,95%CI：0.48-0.93，P<0.01）、肝移植（AHR：0.27,95%CI：0.20-0.37，P<0.01）与总生存期延长独立相关。经过倾向评分匹配，手术切除（HR：0.57；95%CI：0.38-0.87；P<0.01）、肝移植（HR：0.26；95%CI：0.17-0.41；P<0.01）较消融治疗预后更佳。在逆概率权重分析后，外科手术（切除或移植）与较长生存期之间的关系仍然成立。

 

结论：研究结果强调了在单发、<2 cm HCC患者中，人口统计学、社会经济学、设施、区域差异与疗效的关系。接受手术治疗与较长的生存期是独立相关的。

 

专家访谈

 

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《国际肝病》：您能谈谈该项研究的结果及其影响吗？

 

Yang博士：美国国家癌症数据库收集了全美70%以上的肝癌病例，我们在其中筛选了单发、<2 cm的极早期肝癌患者。我们发现，2004-2014年间，极早期患者的比例持续增长了2.6倍，可能与图像监测技术更加精密有关，但这也是开展癌症早期筛查工作的原因。

 

我们试图找到影响极早期患者生存率的预后因素。在我们的分析当中，我们发现了与患者生存获益有关的多个独立预后因素。对单发、肿瘤直径<2 cm的患者来说，最重要的预后因素是治疗方法。这类患者的标准疗法包括消融、肝切除或肝移植，也是被认为有治愈潜力的治疗方法。研究结果表示，与接受消融治疗的患者相比，接受肝切除术或肝移植术的患者校正后生存期更长。

 

另外，这是一项回顾性研究，而非随机对照研究。因此并不能充分地证明，所有肿瘤直径<2 cm的肝癌患者都应该接受移植。而且，这样的方法并不可取，可移植的器官是有限的。这就引出了另一个问题，当一个单发病灶患者可以接受肝移植或切除等手术治疗时，是否应该进行肝切除术治疗或消融治疗。通过分析手术切除的标本可以得到肿瘤生物学的信息，这也是外科手术的一个优势，另一个优势就是这项研究的结果，可以提高患者的生存获益。对于小肿瘤患者是否应该进行手术治疗仍然是有争议的，这项研究结果为手术治疗的疗效提供了证据。

 

《国际肝病》：在MDT的背景下，您在临床工作中，会考虑使用联合治疗对这类患者进行MDT管理吗？

 

Yang博士：前面提到，对于早期肝癌患者，尤其是肿瘤直径<2 cm的极早期患者，3种疗法有治愈的可能性，分别为肝切除、消融、肝移植。接受肝移植的患者术后5年复发率为10%~15%，接受肝切除或消融治疗的患者5年复发率接近70%。那么，如何降低肿瘤复发的风险？

 

事实上，有些方法已经被证实可以降低复发风险，比如HBV-HCC患者接受乙肝治疗显著降低复发风险。将这些方法与消融或手术结合有降低肿瘤复发风险的可能。几年前，韩国有一项有意思的研究发现，在手术后或消融后注入细胞因子诱导的杀伤细胞，可以显著降低癌症的复发风险。消融和肝切除联合其他的预防措施，可以改善患者预后，减少肿瘤复发。但目前不建议对小肿瘤患者进行多种癌症特异性治疗，通常一种治疗方法就可以去除一个单发、<2 cm的病灶。主要问题是癌症会复发，所以需要其他治疗降低这种风险。

 

《国际肝病》：根据您的临床经验，对于肝癌的预防，您通常采取哪些措施？

 

Yang博士：可以针对肝病的潜在原因进行治疗，比如接受肝切除或其他治愈疗法的HBV-HCC患者，治疗乙型肝炎感染就可以降低肝癌的复发风险，所谓警戒性预防。

 

对于没有肝癌史的患者，首先，有充分的证据表明，经常喝咖啡可以降低肝癌风险，可以鼓励患者喝咖啡；其次，肥胖目前已经成为肝癌的重要危险因素，甚至在肝硬化患者中也是如此，建议这类患者保持健康的体重；第三，糖尿病是一个主要的风险因素，非糖尿病患者肝癌患病率降低，管理糖尿病、避免久坐不动的生活方式、定期进行锻炼可以降低肝癌的患病风险；另外，文献表明，对于糖尿病患者来说，降血脂药可以减少肝癌的发生，如果患者胆固醇水平高，我会建议使用降血脂药物进行肝癌预防。

 

原文链接：Ju Dong Yang, Michael Luu, Mazen Noureddin, et al. Surgical Treatment Is Associated with Improved Outcome in Patients with Single Less Than 2cm Hepatocellular Carcinoma. AASLD 2019 Abstract: 0224.