自身免疫性肝炎（AIH）是一种由异常自身免疫介导的肝实质慢性进行性炎症性疾病，既影响成人，同时又影响儿童。目前全球范围内AIH均有发病，患病率地域、种族差异明显，国外报道儿童AIH年发病率为0.23/10万，其中AIH-1型占2/3以上，AIH-2型发病相对较早，6月龄亦可发病[1,2]。此外，AIH可进展至肝纤维化、肝硬化、肝衰竭死亡或肝移植，因此，临床上应该重视对该病的治疗。既往发布的美国肝病研究学会（AASLD）发布的实践指引和指南[3,4]基于已有证据和专家意见为AIH的治疗提供了指导性建议和指引性声明。

 

AIH分型

 

临床上，按自身抗体类型可将AIH分为AIH-1型和AIH-2型，AIH-1型为抗核抗体（ANA）和（或）抗平滑肌抗体（SMA）和（或）抗可溶性肝抗原（SLA）阳性；AIH-2型即为抗肝-肾微粒体1型（LKM-1）和（或）抗肝细胞胞质1型（LC-1）抗体阳性[5]。二者起病方式、发病年龄存在一定差别。AIH-1型通常在青春期发病，而AIH-2会在更小的年龄发病，包括婴儿期。

 

AIH病因分析

 

临床上，AIH因患者的自身免疫耐受被破坏而引起，具体病因和发病机制尚未完全明确，目前普遍认为该病是由于遗传易感、诱发因素、分子模拟、自身抗原应答、免疫调节功能紊乱以及肠道菌群等多方面因素相互作用的结果[6]。

 

AIH临床表现

 

儿童AIH临床表现多样，可隐匿起病、无明显症状，同时也会急性起病，甚至表现为急性肝衰竭。相对于大多数成人以疲劳、恶心、腹痛等非特异性症状为表现的慢性病程，儿童和青少年的AIH多表现为急性进展性表型[5]。基于此，患者应进行积极合理的治疗以防止病情突发和进展。

 

AASLD指南对于AIH治疗的推荐建议

 

AASLD发布的实践指引和指南为AIH治疗提供了指导性建议和指引性声明。指导性建议均基于对医学文献的系统回顾所获得证据，并在适当时通过Meta分析予以支持。指引性声明是指由专家小组在正式审查和分析已发表文献的基础上协商一致后达成的共识。治疗建议如下[3,4]：

 

01 指导性建议

 

●对于未经治疗的AIH儿童和成人患者，若非肝硬化或急性重症者，AASLD建议将布地奈德联合硫唑嘌呤，或泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤作为初始一线治疗方案（条件性推荐，确定性低）。

 

●对于伴有肝硬化的儿童和成人AIH患者或急性重症AIH者，AASLD不建议使用布地奈德（条件性推荐，确定性非常低）。

 

●对于一线药物治疗失败、不完全应答或不耐受的AIH儿童或成人患者，AASLD建议使用MMF或他克莫司达到并维持生化缓解（条件性推荐，确定性低）。

 

●基于易用性和副作用，AASLD建议在AIH患者中使用MMF优先于他克莫司作为二线临床用药（条件性推荐，确定性非常低）。

 

02 指引性声明

 

●急性重症AIH患者应单独使用泼尼松（龙）进行试验性治疗，而AIH相关ALF患者应直接进行肝移植评估。

 

●急性重症AIH患者在糖皮质激素治疗1~2周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，应进行肝移植评估。

 

●少数患者可以停药并实现AIH长期缓解，血清转氨酶IgG水平持续正常2年以上者可考虑停药。

 

●停药前的肝组织检查对排除可疑炎症和减少复发率很有价值，但在成年患者中并非强制性。

 

●患者在停止治疗后的最初12个月应进行密切监测，之后每年进行1次实验室检查。

 

●若患者出现复发，则需立即重新启动治疗，直至生化缓解。之后过渡到长期维持治疗。

 

●对于重叠综合征患者，可考虑在泼尼松（龙）+硫唑嘌呤的方案中加用熊去氧胆酸（UDCA）进行联合治疗。

 

02 AIH新型治疗方式指引性声明

 

●对于一线治疗无应答的儿童或成人AIH患者，应重新评估原始诊断的准确性和患者的服药依从性。

 

●在一线和二线治疗方案失败后，抗TNF和抗CD20或可成为替代疗法，但证据有限。

 

综上所述，AIH是一种免疫介导的无明确病因的炎症性肝病，患病的人群涉及不同的年龄，临床表现为无症状、慢性病程或出现急性肝衰竭等。临床上对于AIH的治疗，可根据AASLD发布的实践指引和指南中的推荐建议。

 

参考文献：

 

1.Karakoyun M， Ecevit CO， Kilicoglu E， et al. Autoimmune hepatitis and long-term disease course in children in Turkey，a single-center experience. Eur J Gastroenterol Hepatol, 20 1 6, 28: 927-930.

 

2.赵梦, 陈明, 王丽, 等. 自身免疫性肝炎患儿临床特点与预后[J]. 肝脏, 2020, 25(4): 379-381,386.

 

3.崔娜娜, 王绮夏译, 马雄审校. 《2019年美国肝病学会实践指引和指南:成人和儿童自身免疫性肝炎的诊断与治疗》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(4): 758-763.

 

4.Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2020, 72(2): 671-722.

 

5.张雪媛, 王建设. 儿童自身免疫性肝炎的诊治进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(4): 731-736.

 

6.王绮夏, 马雄. 自身免疫性肝炎的研究现状与展望[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(4): 721-723.

 

（来源：《国际肝病》编辑部）