编者按：在我国，肝癌患者多数有乙型肝炎病毒感染史，经历“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲的疾病进程，肝癌患者也多数在内科就诊时首次确诊。对于有慢性肝病基础的肝癌患者而言，如果可切除，是直接手术，还是需要辅助其他治疗，这是患者和内科医生都非常关注的问题。针对这一问题，为达成共识，也为避免过度治疗。2020年华夏肝病论坛，上海东方肝胆外科医院杨宁教授和复旦大学附属中山医院孙惠川教授，就此展开讨论。《国际肝病》特整理报告精彩内容，供读者学习和讨论。

 

（注意：包括现场发言、幻灯及本文在内，文中观点和证据只为支持相关命题，不一定代表专家本人立场，有些观点将来也可能证明有误。如大会宗旨所述，展示的是证据，希望能够推动读者的独立思考，形成正确认识。）
 

 

 

杨宁教授：可切除肝癌患者无需新辅助治疗
 

 

 

杨宁教授会上发言

 

不同肝癌分类及诊疗指南中对“可切除肝癌”的定义存在一定区别，如巴塞罗那分期对可切除的定义非常严格，NCCN指南相对放宽指征，对肝内局限多发及存在大血管侵犯患者可考虑个体化治疗，而我国《原发性肝癌诊疗规范》则定义Ia～IIa期肝癌属于可切除。

 

由于多数肝癌患者初诊属不可切除或潜在可切除，采用TACE、外放射等方式实现肿瘤降期，使部分患者获得手术机会的转化治疗，在临床中的应用较为普遍，但转化治疗与新辅助治疗的使用患者群体并不相同，后者对象为初诊可手术患者，其理论价值尚有待临床研究证实。
 

 

 

图1.新辅助治疗的理论优势

 

（引自报告幻灯）

 

肝癌新辅助治疗的可用手段包括消融、放疗、TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）等局部治疗，以及免疫检查点抑制剂、抗血管生成药物等系统性治疗，上述手段可单独也可联合应用。

 

现有临床证据显示，我国临床实践中广泛应用的TACE治疗，在新辅助阶段单独使用无法改善患者生存。TACE联合免疫±抗血管治疗尚处于早期探索阶段，目前尚无高级别研究证据支持其临床获益，进行中的LEAP-012、ALTER-H-004等研究有望评估TACE联合治疗的价值，但仍需开展专门的新辅助治疗研究。

 

2019年，上海东方肝胆外科医院程树群教授团队的一项研究显示，对存在门静脉癌栓的肝细胞癌患者，新辅助放疗可较单纯手术有效改善总生存（OS）和无病生存（DFS），但有9例患者（10.9%）因疾病进展或放疗导致的肝毒性失去手术机会，提示临床需选择合适患者和放疗方案。
 

 

 

图2.9例患者失去手术机会

 

（引自报告幻灯）

 

以阿替利珠单抗+贝伐珠单抗为代表的免疫联合治疗目前也已获批肝细胞癌一线治疗，在新辅助治疗中的探索尚处于早期阶段。

 

综上所述，基于目前已知的循证医学证据，可切除肝癌患者术前尚不需要常规行新辅助治疗，后续探索免疫单药或联合治疗等方案的临床研究，有望为新辅助治疗提供更多选择。

 

孙惠川教授：肝癌术后需要辅助治疗
 

 

 

孙惠川教授会上发言

 

手术切除仍是肝癌患者获得长期生存的最主要途径，复旦大学肝癌研究所数据显示，2008～2015年间接受根治性切除的肝癌患者，术后5年生存率已达64%，较既往显著提高，这与肝癌早诊早治的进步、围术期治疗进展，以及复发后治疗的进步等多种因素有关，但对中晚期肝癌患者，单纯手术治疗的长期预后并不理想，5年生存率仅为20%～30%。

 

基于以上考量，肝癌术后有效的辅助治疗对降低复发风险、延长患者生存有重要意义，但与晚期肝癌治疗相比，术后辅助治疗的特点又有不同，包括治疗时间较长、患者治疗依从性较差、对毒性耐受度低等。在系统性治疗方案中，索拉非尼的辅助治疗STORM研究就以失败告终，但该研究在治疗剂量、患者选择等多方面存在问题。
 

 

 

图3.肝癌术后辅助治疗特点

 

（引自报告幻灯）

 

近年来肝癌辅助治疗取得了一定进展，如2018年复旦大学附属中山医院的一项临床III期研究显示，以TACE作为直径≥5 cm且合并大血管侵犯肝癌患者的术后辅助治疗，可较单纯随访显著改善患者DFS及OS；近期上海东方肝胆外科医院团队开展的另一项临床III期研究也证实，美妥昔单抗（I131标记内放射治疗）用于辅助治疗也可显著改善无影像学进展生存（RFS）。
 

 

 

图4.术后预防性TACE治疗

 

（引自报告幻灯）

 

而在药物治疗方面，TKI类抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂则被寄予厚望，如2020年ASCO GI上，复旦大学附属中山医院团队发表的一项探索性研究显示，阿帕替尼单药辅助治疗的中位RFS为7.6个月，较既往报道数据有所改善，后续将开展随机对照研究证实获益；免疫治疗方面则有IMbrave050等多项研究在进行中。

 

综上所述，肝癌辅助治疗的价值已在临床研究和长期实践中得到初步证实，但后续仍需进一步探索优化使用和方案升级，实现个体化的精准辅助治疗。

 

小结：

 

总之，肝细胞癌术前新辅助治疗尚缺乏依据，但术后辅助治疗已进入全面探索阶段，可带来一定生存获益。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）