编者按：2021年7月28日是WHO第11个“世界肝炎日”，宣传主题为：消除肝炎，不容等待（Hepatitis can’t wait）！近年来，归功于疫苗预防、抗病毒治疗、卫生设施改善等举措以及公众认知水平的提高等因素，我国新发病毒性肝炎减少，但由于慢性病毒性肝炎患者的存量较大，我国肝炎负担仍然较重。在“世界肝炎日”前夕，北京大学医学部庄辉院士做了关于新时期下“我国病毒性肝炎流行现状与挑战”的主题报告。在庄院士的报告中，我们既看到了过去30年我国与病毒性肝炎不懈斗争的成功和进步，也看到了新时期我们仍面临的不足与挑战。畅想WHO 2030年消除病毒性肝炎严重公共卫生威胁的目标，“革命尚未成功，同志仍需努力”！

 

甲型肝炎

 

中国卫生统计年鉴流行病学数据表明（图1），1990~1992年，我国每年甲型肝炎报告发病例数为60万例左右；1992年甲型肝炎减毒活疫苗在我国获批上市，甲型肝炎报告发病例数逐年下降。1997年报告甲型肝炎发病20万例左右。2002年，随着甲型肝炎灭活疫苗的上市，我国甲型肝炎报告发病例数进一步下降。2007年和2008年甲型肝炎报告发病例数分别为7.7万例和5.6万例。2009年，我国将甲型肝炎疫苗纳入国家免疫规划，甲型肝炎报告发病例数继续逐年下降。至2020年，我国甲型肝炎报告发病例数仅为1.48万例，降至历史最低水平。
 

 

 

图1.  1990~2020年我国甲型肝炎报告发病例数

 

全球范围内，随着近30年来卫生条件的改善，甲型肝炎的传播减少，感染人群的平均年龄增加。1990年和2005年，我国为甲型肝炎中度流行区，感染者主要为15~34岁人群，2015年我国降至低度流行区，与发达国家相同，感染者主要为≥35岁人群。

 

乙型肝炎

 

1986年我国国产乙肝血源疫苗上市。1992年我国将乙肝疫苗纳入免疫规划管理（全收费）；2005年，我国正式实施新生儿乙肝疫苗免疫规划 (全免费)。2010年，我国开始实施妊娠期阻断母婴传播（IPMTCT）计划，对所有孕妇进行HBsAg筛查，对HBsAg阳性孕妇出生婴儿应用乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白主-被动联合免疫预防。至2013年，我国大陆乙肝疫苗首针及时接种率和3针乙肝疫苗覆盖率分别为95%和99%以上（图2）。
 

 

 

图2.1992~2015年我国乙肝疫苗首针及时接种率、3针乙肝疫苗覆盖率和住院分娩率

 

我国乙肝免疫预防工作取得了显著成绩。近30年来，5岁以下儿童的HBsAg流行率显著下降：5岁以下儿童的HBsAg流行率由1992年的高达10.7%，降至2006年的1.3%和2016年的0.2%。与1992年（170万新生儿感染HBV）相比，2016年每年减少167万新生儿感染HBV（估计约3万名新生儿感染）。至2030年，预计我国5岁以下儿童的HBsAg流行率会降至0.1%（估计约1万新生儿感染）以下。

 

我国HBsAg携带者、慢性乙肝、乙肝肝硬化和乙肝相关肝癌估计例数（图3）：1992年，我国人群的HBsAg流行率为9.75%，相当于1.2亿HBsAg携带者，其中4000万为慢性乙肝患者；2019年，估计HBsAg流行率为5%~6%，相当于7000万HBsAg携带者，其中2000万~3000万为慢性乙肝患者，乙肝肝硬化和乙肝肝癌患者分别为100万和30万例。2018年Polaris估计，我国人群的HBsAg流行率为6.1%，相当于8600万HBsAg携带者，其中3231.5万例为慢性乙肝患者 (见表1)。

 

表1.我国HBsAg携带者、慢性乙肝、乙肝肝硬化和乙肝肝癌估计例数

 

 

HBV感染是我国肝硬化的主要病因，2001~2010年中国南方地区8080例肝硬化患者的病因学分析结果表明，HBV感染占所有肝硬化病因的77.2%，HCV感染、酒精性肝病、自身免疫性肝炎和其他病因分别占肝硬化病因的2.8%、5.7%、2.0%和11.7%。

 

HBV感染也是我国肝癌的主要病因，对2017年我国北方地区2172例原发性肝癌的病因进行分析表明，HBV感染占所有肝癌病因的92.7%（单独HBV感染、HBV+HCV合并感染分别占86%和6.7%），单独HCV感染占所有肝癌病因的2.5%，酒精及其他病因占4.8%。

 

我国1990~2014年城乡男女肝癌发病和死亡年龄专率随年龄升高，随着我国人口老龄化状况的加重，肝癌死亡造成的负担将成为未来面临的巨大挑战。

 

丙型肝炎

 

全球HCV RNA阳性率为1.0%，估计约有7100万HCV感染者。中国HCV RNA阳性率为1.0%，估计约有1000万HCV感染者（图3）。

 

 

图3.  全球HCV流行率

 

中国部分农村地区的HCV流行率较高，诸如内蒙古宁城和阿荣旗、黑龙江嫩江、吉林扶余县、辽宁建平县、河北围场、青龙和宽城、河南永城、安徽涡阳、江苏金坛和福建莆田等，都属于HCV感染的较高流行区。

 

HCV医源性传播时有发生。近年来，全国各地报告多起因反复使用医疗器械、不安全的血液透析、注射、输血或微创手术而发生HCV感染的传播（图4）。

 

 

图4.  HCV医源性传播和不安全注射传播时有发生

 

根据Polaris数据库对2006~2016年中国HCV感染者的疾病状态分析数据，中国HCV感染患者的85%为无肝硬化者，然而，随着时间的推移，从2006年到2016年，重度肝纤维化和肝硬化及肝癌患者所占比例呈增加趋势。

 

丁型肝炎

 

全球HBsAg携带者的抗-HDV流行率为13.02%（95%CI：11.96%-14.11%），一般人群中的抗-HDV流行率为0.70%，估计有5000万HDV感染者。我国HBsAg携带者的抗-HDV流行率为2%-5%。全球HDV感染最多的10个国家依次为：中国、印度、尼日利亚、菲律宾、巴基斯坦、孟加拉国、俄罗斯、喀麦隆、乌干达和埃塞俄比亚。

 

对2005~2011年期间我国广州南方医院住院的6604例慢性乙肝患者进行检测分析表明（图5），患者的抗-HDV IgM阳性率为6.5%。随着年龄增加，抗-HDV IgM阳性率呈增加趋势，年龄<20岁、20~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁和≥70岁患者的抗-HDV IgM阳性率分别为3.6%、4.9%、4.6%、6.9%、10.4%、12.9%和14.9%，年龄≥50岁患者的抗-HDV IgM阳性率显著高于<50岁者（分别为11.7%和5.1%，P<0.001）。

 

 

图5.  广州南方医院2005~2011年乙肝患者中抗-HDV IgM阳性率年龄分布

 

发生暴发性肝炎、慢性乙肝、肝硬化或肝癌的HBsAg阳性患者的HDV流行率显著高于无症状HBV携带者。

 

戊型肝炎

 

我国为HEV高流行区（在散发性非甲非乙型肝炎病例中，水传播暴发或确诊戊型肝炎感染占≥25%）。2001~2018年，我国报告的戊肝发病率呈逐年增加趋势，2018年报告戊肝28603例，2019年和2020年报告的戊肝病例数稍有下降，分别为28155例和19034例（图6）。
 

 

 

图6.  2001~2018年我国报告的戊肝发病率

 

与WHO 2030年

 

消除病毒性肝炎

 

目标的差距

 

根据2021年WHO全球病毒性肝炎进展报告和国家阶段性指导文件，2015年，有消除肝炎计划的国家数为15个，2019年增加至124个国家；全球2015年乙肝疫苗3针覆盖率为84%，2019年升至85%；2015年首针乙肝疫苗及时接种率为38%，2019年升至43%；2019年，5岁以下儿童慢性HBV感染流行率降至0.9%；然而，乙肝或丙肝的诊断和治疗率均较低：2015年和2019年的丙肝诊断率分别为20%和21%，丙肝治疗率分别为7%和13%，乙肝诊断率分别为9%和10%，乙肝治疗率分别为8%和22%（表2）。

 

表2.  全球消除病毒性肝炎进展

 

2021年6月WHO发布的2030年消除肝炎目标补充：与2015年比较，乙肝发病率和死亡率分别下降95%和65%，丙肝发病率和死亡率分别下降80%和65%；5岁以下儿童的HBsAg流行率≤0.1%，母婴传播发生率≤2%，至2030年丙肝的年发病率≤5/10万，注射毒品者的年发病率≤2%；乙肝年死亡率降至≤4/10万，丙肝年死亡率降至≤2/10万。

 

2016年，我国5岁以下儿童的HBV流行率已经降至0.2%，2015年，3针乙肝疫苗覆盖率达到99.6%，首针乙肝疫苗或其他措施覆盖率达到95.6%，血液安全和注射安全率达到100%，均达到WHO 2030年目标（表3）。然而，根据2020年12月21日Polaris报告的我国消除乙肝进展数据（图7），乙肝诊断率和治疗率虽然由2016年的19%和11%分别提高至2020年的25%和17%，，但距离90%和80%的目标还存在很大差距。

 

表3.  中国消除肝炎与WHO 2030目标差距

 

图7.  2020年12月21日Polaris报告的我国消除乙肝进展数据

 

根据2020年12月21日Polaris报告的我国消除丙肝进展数据（图8），丙肝诊断率和治疗率虽然由2016年的22%和2%分别提高至2020年的30%和9%，但与90%和80%的目标还存在很大差距。
 

 

 

图8.  2020年12月21日Polaris报告的我国消除丙肝进展数据

 

根据2019年数据推断，如果按我国目前病毒性肝炎的防控策略，不采取新的措施，则要到2051年才能达到世界卫生组织提出的到2030年消除乙肝和丙肝目标（图9，图10）。2021年，可望提前实现5岁以下儿童HBsAg流行率≤0.1%的WHO 2030年目标，然而，需要到2042年才能实现乙肝诊断率达到90%，到2051年才能实现乙肝治疗率达到80%、死亡率下降65%的目标；需要到2043年才能实现丙肝诊断率达到90%，到2051年才能实现丙肝治疗率达到80%，丙肝死亡率和发病率分别下降65%和80%的目标。
 

 

 

图9.  需要到2051年，才能达到消除乙肝的所有目标

 

图10.  需要到2051年，才能达到消除丙肝的所有目标

 

小结：近年来，归功于疫苗预防、抗病毒治疗、卫生设施改善等举措以及公众认知水平的提高等因素，我国新发病毒性肝炎减少，但由于慢性病毒性肝炎患者的存量较大，我国肝炎负担仍然较重。我国乙肝和丙肝的诊断率、治疗率较低，政府部门、国际组织、卫生机构、学术团体、民间组织和广大公众需共同努力，提高乙肝、丙肝的诊断率和治疗率，应筛尽筛，应诊尽诊，应治尽治，力争达到WHO 2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标。

 

来源：《国际肝病》编辑部