温州医科大学附属第一医院 郑明华教授

 

编者按

 

在刚刚结束的第31届亚太肝病研究学会（APASL）年会上，我国学者在肝病领域取得了令人瞩目的成就。其中，温州医科大学附属第一医院郑明华教授团队的多项研究被大会收录，包括口头报告和壁报交流，郑明华教授也受邀做了两场专题报告。值得祝贺的是，郑明华教授团队一项针对非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的无创性评估研究荣获大会“青年研究学者奖”。本刊特邀郑明华教授进行了深度访谈，与我们分享他们取得的研究成果以及在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）领域的临床经验。

 

我国NAFLD的流行病学

 

郑明华教授

 

NASH是NAFLD疾病进展的一种形式，2020年发表于New Engl J Med杂志的一项研究数据表明，全世界范围内，所有人群中的NAFLD患病率为1/4左右，在NAFLD患者人群中，NASH约占1/4。

 

基于超声、CT等检查的调查研究数据，我国居民的NAFLD总体患病率为29.6%，其中，北方地区的患病率较高，以黑龙江为最高，南方地区的患病率较低，尤其是海南和西南地区相对偏低。

 

关于NASH的精准患病率，我国尚无确切的流行病学数据。需要通过肝活检才能对NASH进行明确诊断，而不是仅仅根据转氨酶水平，实际上，转氨酶正常的NAFLD患者也有可能是NASH，所以相当比例的患者很容易被忽略。

 

NASH临床检查的局限性

 

郑明华教授

 

NASH意味着在肝脂肪变的基础上发生肝炎，进而进展为肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。所以，临床医生面临的首要问题是如何早期识别肝脏炎症。目前，主要是根据血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平，对NAFLD患者的肝脏炎症进行评估，然而酒精性肝病、药物性肝损伤和病毒性肝炎等其他肝病都有可能引起转氨酶升高，甚至休息不好也会影响转氨酶的化验结果。所以，转氨酶只是泛化的指标，并非特异的肝脏炎症指标，可能更适合用于筛查。对NAFLD患者进行肝活检发现，有相当比例转氨酶正常的患者也存在明显的肝脏炎症。因此，目前临床上主要通过化验转氨酶指标评估肝脏炎症来诊断NASH的这种筛查方式，效果非常有限，这也是我们进行NASH无创性评估研究的主要切入点。

 

第二个重要问题是如何评估NASH患者的纤维化程度。美国Arun Sanyal教授2021年最新发表在New Engl J Med杂志的研究数据表明，肝纤维化程度和未来是否发生肝硬化、肝脏失代偿和HCC等临床预后密切相关。临床主要应用超声、CT和磁共振成像等影像学检查技术，只有发生非常明显的肝硬化，才能在影像学上看出相应的形态变化，对于肝硬化前期的状态，甚至有些患者在病理上已经发生肝硬化，这些影像学检查方法却难以早期发现。所以，目前临床上对肝纤维化的诊断方法存在很大局限性。

 

基于人体成分分析的NASH无创性评估

 

郑明华教授

 

临床上，一部分NAFLD患者同时合并存在肌肉减少症，通过人体成分分析，可以提供身体水分、肌肉量、脂肪含量、矿物质等方面的数据。那么，人体成分分析除了判断身体的肌肉、脂肪变化以外，是否能够同步判断患者肝脏有没有炎症或者说是否有NASH状态？因此，我们对做过人体成分分析和肝活检的NAFLD患者进行前瞻性研究，收集人体成分仪检测的所有参数，以肝脏病理结果作为诊断金标准，应用人工智能方法，建立无创性评估NASH的机器学习模型。

 

我们团队联合杭州师范大学附属医院、广东省中医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、南方医科大学南方医院和天津市第二人民医院等其他5家中心，争取做到全国化的数据采集，让样本更具有代表性，总共纳入1259例做过人体成分分析和肝活检的NAFLD患者，排除饮酒以及合并其他各种肝病的患者，最终有766例患者纳入分析。基于人体成分分析数据，通过人工智能方法建立机器学习模型，应用这种无创的简易手段，对判断NAFLD患者是否有NASH的准确度达到81%左右，在全国各个中心的建模组和验证组中，数据结果都非常稳定。也就是说，一名NAFLD患者站在这台机器上，除了给出身体成分报告之外，同时可以准确评估患有NASH的风险概率，使多数NAFLD患者不需要进行肝活检，即可作出是否有NASH的诊断。

 

该项研究结果除了在本届APASL年会上进行交流之外，稿件也已在Hepatobiliary Surgery and Nutrition杂志修回。另外，关于这套诊断算法，我们也已经申请国内发明专利，希望未来能把这套算法整合到人体成分分析仪上，使其升级为多功能机器。

 

NAFLD相关肝癌需引起重视

 

郑明华教授

 

NAFLD相关HCC也一直是我们关注的重点。国外的NAFLD相关HCC病例数越来越多，中国是乙肝大国，目前虽然是以慢性乙肝或其他病因引起的HCC为主，但是，NAFLD相关HCC呈逐年增多态势。我国经济迅速发展，随着时间推移，NASH会逐步取代乙肝，成为HCC的最重要病因。

 

目前，我国只有NAFLD相关HCC的一些零星报道，和缺乏NASH流行病学数据一样，我国目前尚无NAFLD相关HCC的确切流行病学数据。很多肝胆外科医生都有体会，偶尔遇到HCC患者没有乙肝，往往为60-70岁以上高龄，患有糖尿病或高血压，肿瘤也特别大，很可能就是NAFLD相关HCC。我们曾经回顾了自己医院十多年来外科手术确诊的1200多例HCC患者的资料，通过各种筛查手段，考虑诊断为NAFLD相关HCC的患者只有55例，也就是说，NAFLD在我国HCC病因中的占比非常低。这种情况下，我国每个中心的NAFLD相关HCC数量都非常少，样本越少，产生的偏倚就越大，数据不是特别可靠。

 

 

专家简介

 

郑明华

 

温州医科大学附属第一医院，感染科 

 

科室副主任，主任医师，教授，医学博士，博士生导师

 

中国研究型医院学会肝病学分会委员

 

中国研究型医院学会肝病学分会脂肪肝学组委员

 

中国医师协会循证医学专业委员会委员

 

中国中西医结合学会循证医学专业委员会委员

 

浙江省医学会肝病学分会委员

 

浙江省数理医学会肝病学分会副主任委员

 

Global NASH Council member

 

GOASIA member

 

长期致力于脂肪性肝病的临床与研究，作为中国大陆地区2名专家之一参与起草代谢相关脂肪性肝病国际专家共识2项（全球及亚太区专家共识），同时参编国内“中国脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议（2019年修订版）”一项