编者按：钇-90微球选择性内放射治疗（selective internal radiation therapy，SIRT）作为局部微创治疗手段在国内外已有近20年的临床使用经验。相关研究证实，SIRT在中晚期肝癌临床治疗中的局部控制作用，并且与手术、免疫药物、靶向药物联用具有可靠的有效性及安全性。同时，初步的研究显示，SIRT对于肝段产生的“放射性切除”效应在肝癌根治性治疗方面的应用前景。2022年9月1日-4日，在西班牙举行的第16届国际肝癌协会年会（ILCA 2022）上，美国西北大学范伯格医学院Riad Salem教授受邀做了关于钇-90微球SIRT在肝癌临床治疗应用进展的主旨报告。会上，本刊特邀Riad Salem教授进行了专访，现将内容整理成文，以飨读者。

 

 

《国际肝病》：请您介绍一下近些年肝癌放射治疗技术进展？

 

Riad Salem教授：近年来，由于影像学和现代放疗设备的结合，肿瘤的放射治疗技术也日新月异。有内部技术的不断迭代，如钇-90微球SIRT；也有外部技术，如立体定向放射治疗（SBRT）。

 

目前，钇-90微球SIRT在世界范围内受到了广泛关注。钇-90为一种人工合成的放射性核素，其衰变可发射带有能量的β射线，作用于人体肿瘤组织后可通过破坏肿瘤细胞DNA、产生具有细胞毒性作用的活性氧（ROS）等活性物质杀伤肿瘤细胞，达到肿瘤治疗效果。钇-90Y的物理半衰期为64.2 h，在人体组织内平均射程仅为2.5 mm，通过介入手术植入肿瘤灶后可集中较高能量近距离持续杀伤肿瘤细胞，而对周围正常组织细胞无明显辐射损伤，实现肿瘤的精准打击。因此，钇-90微球SIRT具有治疗精准、创伤小，副作用轻微的优点。

 

钇-90微球SIRT可以作为肝癌降期治疗手段，对于一些无法切除、超手术适应证患者的转化治疗，可为治愈系疗法的实施创造机会，延长患者的生存期。钇-90微球SIRT在欧美发达国家应用已经有多年的历史了，已在全球超过50个国家和地区应用，累积治疗人数超过12万，积累了充分的有效性和安全性数据，在相关的诊疗指南中也已经成为了临床推荐的治疗方式。相关研究显示，钇-90微球SIRT对原发性以及转移肝癌治疗获益明显，对比其他常规治疗方式，对中晚期肝癌患者，接受钇-90微球SIRT的患者，5年生存率提高到了60%~70%。近年，关于钇-90微球SIRT在肝癌临床治疗中的应用已经涌现出许多令人信服的数据，相信钇-90微球SIRT将成为我们治疗肝癌的重要手段之一。

 

《国际肝病》：钇-90微球SIRT在肝癌患者中的应用，目前有哪些临床研究报道？

 

Riad Salem教授：2021年，我们在Hepatology杂志上发表了一项大型的钇-90微球SIRT临床研究（LEGACY），考察了它在单发性不可切除肝癌患者中的客观反应率（ORR）和反应持续时间（DoR）。

LEGACY是一项多中心、单组、回顾性研究，连续性纳入了2014年至2017年期间在三家医疗中心接受钇-90微球SIRT的所有合格肝癌患者。入选标准包括：单发性肝癌、肿瘤大小 ≤ 8 cm、Child-Pugh A肝硬化以及ECOG 0-1。主要研究终点为：通过盲法、独立、中心审查进行评价的，基于治疗区域（局部）实体瘤改良反应评价标准的ORR和DoR，并且使用Kaplan-Meier和多因素Cox比例风险评估总生存（OS）率。

 

在纳入的162例患者中，60.5%为ECOG 0，肿瘤大小中位数为2.7 cm（范围：1-8 cm）。钇-90微球SIRT分别在21.0%（34/162）和6.8%（11/162），作为手术（移植或切除）前的新辅助治疗，并作为所有其他患者的主要治疗手段。中位随访时间为29.9个月。结果显示，ORR为88.3%（95%CI：82.4%～92.4%），其中62.2%（95%CI：54.1%～69.8%）的DoR ≥ 6个月。所有患者的三年OS率为86.6%，接受新辅助治疗的患者中成功实施肝切除或肝移植者的三年OS率为92.8%。

 

（引自 Salem教授的主旨报告幻灯）

 

该项多中心研究表明，钇-90微球SIRT在治疗不可切除的单发性肝癌（≤ 8 cm）患者中可以显著提高治疗应答，并且改善患者生存。目前，欧洲许多中心都已采用了这项技术作为肝癌临床治疗的主要手段。

 

《国际肝病》：请您谈谈新近的放射治疗在肝癌免疫联合治疗中的应用前景？

 

Riad Salem教授：针对钇放射治疗可以精准打击肿瘤细胞的特性，如果联合免疫治疗则有可能增强抗肿瘤治疗的反应。一项II期临床试验评估了钇-90微球疗法联合免疫药物（纳武利尤单抗）治疗肝癌的安全性和耐受性，试验结果表明该联合疗法能够有效改善患者的总生存期。

 

研究纳入标准为：单个肿瘤> 5 cm，BCLC B2期，多个肿瘤或伴节段性或大叶门静脉血栓形成的肝癌患者。患者接受钇-90微球SIRT治疗3周后，每2周接受纳武利尤单抗（240 mg）治疗。主要终点是安全性，次要终点是通过ORR、疾病控制率（DCR）和DoR、疾病进展时间（TTP）、无进展生存期（PFS），以及RECIST 1.1确定的抗肿瘤活性。

 

研究共纳入42例符合标准的肝癌患者，患者中位年龄为65岁（范围49-79岁）。既往接受过的治疗包括TACE（21.4％）、切除术（16.7％）、消融（14.3％）和索拉非尼（11.9％）。9名患者（21.4％）患有丙型肝炎，1名患者（2.4％）患有乙型肝炎。

 

结果显示，中位随访16个月，11％的患者报告完全缓解，26.2％的患者部分缓解，ORR为38.1％，DCR为81.0％，TTP中位数为9.0个月（95％CI：7.84-10.15个月）和中位OS为20.69个月（95％CI：17.38-24.01个月），其中12个月OS率为73.7％，18个月OS率为61.3％。

 

目前仍有许多临床研究正在进行当中，期待这些数据将在未来几年公布。

 

《国际肝病》：当前，放射治疗在肝癌治疗中主要面临哪些挑战？未来，放射治疗在中晚期肝癌的治疗应用中还有哪些可能性？

 

Riad Salem教授：肝癌放射治疗的挑战与患者的基础疾病、肝硬化以及放射治疗对其他器官的暴露有关。钇-90微球SIRT，由于放射治疗是从内到外进行的， 因此大大降低了相关风险。未来，就晚期肝癌而言，尤其是局部晚期伴门静脉血栓形成的患者而言，钇-90微球SIRT和其他类型的放射治疗在清除和减少癌栓方面可以发挥积极的作用。这些治疗与其他类型的治疗（如系统治疗）相联合，有望实现长期抗肿瘤的疗效，从而延长患者生存。

 

（引自 Salem教授的主旨报告幻灯）

 

*（编者注：文章结合了专家采访及主旨报告内容进行整理）

 

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