引 言

 

肝脏是人体最大的加工厂，它的血液循环十分丰富，由门静脉和肝动脉双重供血：1/4来自肝动脉，主要供给肝脏所需的氧气；另外3/4来自门静脉，将消化道的各种营养和有害物质输入肝脏，经肝脏加工处理后，进入全身循环。如果门静脉这条主要通道形成血栓堵塞，即门静脉血栓，诸多不良后果便随之发生了。

 

2022年10月13日是第九个“世界血栓日”，关于门静脉血栓，您了解多少？《国际肝病》特别策划，邀请西安国际医学中心消化病医院执行院长韩国宏教授科普门静脉血栓分类、危害、诊断、治疗及预防，以期引起大众重视，从而积极预防和有效治疗，减少疾病危害。

 

门静脉血栓的分类及危害

 

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指门静脉主干和（或）门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。

 

按血栓发病缓急分为急性门静脉血栓和慢性门静脉血栓；

 

按病因分为肝硬化门静脉血栓和非肝硬化门静脉血栓（也称：肝外门静脉阻塞EHPVO）；

 

按门静脉血栓程度分为附壁血栓、部分血栓、完全血栓和条索化。

 

 

大部分门静脉血栓并没有明显的临床症状，大多在体格检查或因为其他临床表现而就诊行超声或CT检查时发现。

 

急性门静脉血栓扩展至肠系膜上静脉会导致患者出现腹部不适、腹痛，还会伴有腹胀、呕吐等症状。该病发作突然，且进展较快，导致症状进行性加重，随着病程的发展，还会出现肠管缺血，肠壁水肿渗出等现象，从而引起腹膜炎、肠梗阻，甚至肠管坏死等问题，继而也会引起患者的腹腔脏器出现缺血、继发感染等现象，危害到身体器官的健康。

 

慢性门静脉血栓可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静脉高压，导致呕血、便血、腹水等一系列临床症状，还可增加肝硬化患者急性肾损伤、远期死亡和肝移植术后的死亡风险。若血栓蔓延至肠系膜静脉，还将增加肝硬化患者肝移植的手术难度。

 

门静脉血栓的命名标准

 

Baveno VII-门静脉血栓和海绵样变性推荐命名标准

 

 

门静脉血栓的病因

 

门静脉系统低压力、慢流速和高容量的血流动力学形成了一种独特的血管环境。所有静脉血栓的形成都是由于Virchow三要素（血液高凝状态、血管内皮损伤和血流速度减慢）造成的。无论有无肝硬化，PVT的主要危险因素可大致分为两类：局部因素或全身因素。

 

门静脉血栓的影像学检查

 

1

超声

 

多普勒超声是临床PVT 筛查及评估的首选方法。超声可以初步诊断临床无症状的PVT，也可用于评估有症状的患者。

 

2

CT成像

 

CT和MRI 检查，尤其是门静脉重建，可用于进一步确诊PVT，其对肠系膜静脉血栓和脾静脉血栓的诊断更具优势。

 

门静脉直接或间接血管造影检查属于有创操作，目前很少用于PVT的诊断，而主要用于血管介入治疗前的评估; 此外，血管造影对附壁或部分性PVT的诊断未必优于增强CT检查。

 

门静脉血栓的鉴别诊断

 

1

确定门静脉血栓形成的时间

 

在肝硬化中，近期发生的PVT常在常规的肝细胞癌筛查中被诊断，其时间可从既往的超声检查中推断出来。

 

在非肝硬化患者中，出现海绵状血管瘤、静脉侧支循环或门脉高压相关特征，提示血管形成时间较长。无论是肝硬化还是非肝硬化患者，门静脉闭塞和海绵样变性都可预示长期的血栓形成。

 

2

确定是否存在肝硬化

 

通过病史或影像学特征一般能清晰地诊断出肝硬化性PVT，但慢性非硬化性PVT也可能存在增生性结节。

 

瞬时弹性成像可能有助于鉴别诊断，但具有一定局限性。在许多情况下，有必要行肝活检。

 

3

区分癌栓与良性血栓

 

对于新诊断的PVT，临床上应保持对恶性血栓的高度警惕，其鉴别诊断依赖患者的临床病史、实验室检测结果和CT影像学特征。在无法鉴别的情况下，可能需要行穿刺活检。

 

门静脉血栓的治疗

 

1

药物治疗

 

一旦确诊门静脉血栓，首先要抗凝治疗，既往多项临床研究表明肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗是安全有效的。抗凝药的选择取决于PVT的分期和血栓进展情况。目前治疗PVT的抗凝药包括肝素、维生素K拮抗剂（VKA）和直接口服抗凝药（DOACs）。

 

2

介入溶栓

 

介入溶栓是经导管直接溶栓，可使溶栓药物直接作用于血栓，可提高溶栓效果，减少溶栓药物用量，降低出血风险。

 

3

机械碎栓、抽栓治疗

 

机械碎栓、抽栓治疗利用各种血栓清除装置的物理功能，将血栓打碎、磨碎等，再利用负压抽出体外。

 

4

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

 

TIPS尤其适用于门静脉主干血栓合并门静脉高压时，对抗凝治疗无效或抗凝后仍有进展的肝硬化门静脉血栓患者。TIPS可有效降低门体静脉压力梯度，以达到治疗肝硬化门静脉高压并发症的作用。此外，门腔分流道建立后，门静脉血流速度明显增加，不仅可以预防血栓再形成，还能通过“血流冲刷效应”使已形成的血栓程度减轻，逐渐溶解。

 

 

如何预防门静脉血栓的形成？

 

临床上通常用彩超来检查门静脉情况，方法便捷，灵敏度较高，通过彩超可以判断门静脉及其分支血栓，还可以观察血流情况，建议定期复查彩超。

 

对于血栓容易形成的局部性因素，可以积极抗感染，治疗原发疾病，定期复查，养成良好的生活习惯，注意清淡饮食，少吃油腻食物，戒烟戒酒，适量进行身体锻炼，保证营养充足，提高机体抵抗力，降低患病风险。

 

对于全身性因素，虽然很难改变，但定期复查及体检，发现异常，及时就诊对症治疗，预后较好。

 

 

专家简介

 

韩国宏

 

医学博士、主任医师、教授，博士生导师，西安国际医学中心消化病医院执行院长，原空军军医大学西京医院消化病医院消化介入科主任，西京医院国家消化疾病临床医学研究中心血管介入组原组长，BavenoⅦ（国际门静脉高压最权威组织）专家组成员，亚太原发性肝癌理事会理事（APPLE Council Member），中国研究型医院学会介入专业委员会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常委兼肿瘤介入专业委员会副主任委员，中华医学会消化病学分会消化微创与介入协作组副组长，卫健委原发性肝癌诊疗规范专委会介入治疗组副组长（2011版、2017版、2019版和2022版）等。

 

以第一负责人承担/完成国科金重点国际合作项目、“863”子课题、国家“十一五”支撑课题等十余项。以第一完成人获2017年军队科学技术进步奖一等奖，并作为主要成员获2016年国家科学技术进步奖创新团队奖，获2018年度第二届国家名医盛典“国之名医·优秀风范”称号，2011年至2018年连续八年被评为《中国名医百强榜》Top10dr。

 

主要从事肝胆胰肿瘤、门静脉高压和肝脏血管病（布加综合征、门脉血栓和海绵样变性、特发性门脉高压等）等消化系疾病的介入治疗和临床研究。参加十余项国际多中心肝癌靶向、免疫和介入治疗临床试验；设计启动了十余项团队牵头的国内多中心临床试验。主编参编专著3部。

 

自2011年以来，韩国宏教授团队围绕门脉高压和肝癌的多项研究成果分别发表在Nat Rev Gastro Hepatol、Ann Oncol、Lancet Gastro Hepatol、Gastroenterology、Gut、J Hepatol、Radiology、Hepatology、Clin Cancer Res、Am J Gastroenterol等国际权威杂志SCI论文154篇，单篇论著最高73.08，其中大于30分和10～30分的论著分别为11篇和12篇。相关成果分别写入欧洲肝病学会和英国胃肠病学会等9部国际指南（2014～2022）。

 

 

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