肝脏疾病并发的腹水称肝性腹水或肝源性腹水。正常情况下，腹腔内约有50 ml的液体，对肠蠕动起润滑作用，当腹腔液体量超过200 ml时则称为腹水。肝性腹水主要见于肝硬化，少数病例发生于重症肝炎、慢性活动性肝炎及急性病毒性肝炎。腹水是肝硬化、门静脉高压的重要并发症之一。肝硬化诊断10年内，超过50%的患者出现腹水，腹水进展与预后不良密切相关。本文将从常见临床表现、辅助检查、诊断、治疗和预后五个方面介绍肝硬化腹水的临床管理要点，希望对广大读者有所裨益。

 

 

一、肝硬化腹水临床上有哪些常见表现？

 

肝硬化腹水患者的肝脏表现主要是肝功能减退和门静脉高压症，肝硬化患者出现腹水预示肝功能已处于失代偿期。

 

腹水出现前常有肠胀气的先驱症状，腹水可骤然发生或缓慢出现，前者多存在诱发因素，如感染、消化道出血、酗酒等，若去除诱因，腹水可逐渐消失；而后者常无明显诱因，先有间歇性腹胀，逐渐出现腹水，并逐渐增加，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至出现脐疝等，大量腹水使横膈抬高或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。

 

体格检查：有肝硬化相应的体征，查体移动性浊音阳性。

 

 

二、肝硬化腹水患者可做哪些辅助检查及其诊断价值如何？

 

01

实验室检查

 

肝功能异常相应的指标。腹腔穿刺后腹水分析：应包括总蛋白浓度、中性粒细胞计数及床边接种血培养瓶。腹水蛋白浓度协助判断患者并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的风险。腹水中性粒细胞计数>0.25 g/L，床边接种血培养瓶检测细菌协助诊断SBP，最常见的感染细菌包括：大肠杆菌属、链球菌属、肠球菌属。对于可疑肝硬化腹水患者，检测血清腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于鉴别是否因门静脉高压引起，SAAC≥1.1 g/dl，门静脉高压引起可能性约为97%。

 

02

影像学检查

 

超声及CT检查可显示腹水、肝脏的大小、肝脏包膜的光滑度、肝内占位性病变等。

 

肝硬化腹水超声表现

 

肝硬化腹水CT表现

 

三、如何准确诊断和鉴别肝硬化腹水？

 

肝硬化患者中约15%会出现非肝源性腹水，因此所有新发生腹水的患者必须评估病因。需与引起腹水和腹部膨隆的疾病相鉴别，包括：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤等。最重要的诊断方法是诊断性腹腔穿刺。腹腔穿刺操作安全，即使凝血酶原时间（PT）异常，总并发症的发生率亦不超过1%，其他严重并发症例如肠穿孔、腹腔出血的发生率更低，小于1%。

 

四、肝硬化腹水该如何正确治疗？

 

无确切的腹水初治时机，通常推荐有临床症状的患者需要治疗。酒精性肝硬化患者最重要的措施是戒酒，戒酒后肝功能和腹水均能得到明显改善；乙型肝炎病毒感染或自身免疫性肝炎所致的肝硬化患者则需要抗病毒治疗或行免疫治疗后症状明显改善。

 

腹水治疗主要包括限钠、利尿、卧床休息。对于无并发症腹水患者（无难治性腹水、SBP、重度低钠血症、肝肾综合征等）联合上述治疗有效率可达到90%。

 

限钠于5～6 g/d（83 ~ 100mmol/d），更加严格的限钠会加重营养不良，且无明显获益；对于24 h尿钠排泄<80 mmol的患者需要利尿治疗。肝硬化患者经常并发低钠血症，当血钠下降至120 mmol/L增加患者病死率，肝硬化腹水患者常表现为稀释性低钠血症，快速纠正低血钠有发生严重并发症的风险，对于严重低钠血症（血钠120～125 mmol/L），推荐液体限制。

 

肝硬化患者肾素-醛固酮-血管紧张素系统激活引起高醛固酮血症，因此利尿剂首选醛固酮拮抗剂（螺内酯或坎利酸钾等）。轻中度腹水患者单用螺内酯治疗，起始剂量为100～200 mg/d，在起初2周内200 mg螺内酯效果欠佳，可加用呋塞米，起始剂量为20～40 mg/d，呋塞米一般推荐口服。随病情需要可逐渐加量，螺内酯最大剂量400 mg/d、呋塞米160 mg/d。对于有外周水肿患者，每日体重减轻不超过1000 g，无外周水肿患者，不超过500 g。

 

临床经验显示初始联合螺内酯、呋塞米治疗较序贯使用的不良反应（如高钾血症）少见。新的袢利尿剂如托拉塞米用于肝硬化腹水患者同样有效；阿米洛利对于应用螺内酯后出现男性乳房女性化的患者可作为替代药物，剂量为10～40 mg/d。

 

利尿治疗的并发症包括肝性脑病、肾衰竭、男性乳房发育、电解质紊乱、肌肉痉挛等，一般建议腹水减轻后，应减少利尿剂用量。利尿剂并发症最常出现在初始治疗后的第1周，最常见的并发症是低钠血症，低钠血症到何种程度需停止利尿尚无明确结论，一般认为，血清钠低于120～125 mmol/L时应终止利尿观察。

 

难治性腹水特指对限钠、高剂量利尿剂（螺内酯400 mg/d和呋塞米160 mg/d）无反应或腹腔穿刺后迅速复发的肝硬化腹水患者，约占肝硬化腹水患者的10%，通常平均生存期约6个月。

 

对于难治性腹水患者的治疗包括：腹腔穿刺放液、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植。

 

腹腔穿刺放液是一种安全的治疗措施，并发症的发生率并不高于诊断性腹腔穿刺。虽然无证据说明凝血功能障碍与穿刺出血存在明显相关性，腹腔穿刺前不必要预防性输注血小板和新鲜冰冻血浆，但仍应谨慎，如有条件，可先行超声定位。

 

腹腔穿刺放液最重要的并发症是穿刺诱发的循环衰竭，由于有效循环血容量不足刺激血管收缩系统所致；穿刺后循环衰竭以肾功能恶化为特征，最终约20%的患者会出现肝肾综合征。同时亦可能出现腹水复发、低钠血症、门静脉高压加重等。

 

一次性腹腔穿刺放液不超过5 L是安全的，不需要额外补充胶体，出现穿刺后循环衰竭的可能性亦较小；如放液超过5 L，建议补充白蛋白，每放液1 L补充6～8 g白蛋白，但应缓慢输注以免加重容量负荷。为防止腹腔穿刺放液后腹水复发，仍需同时限钠、利尿等治疗。

 

经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，可有效减少腹水复发，改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求。TIPS 后常见并发症是肝性脑病，发生率为30%～50%，护肝治疗可降低发生率，另外的并发症包括支架血栓形成、支架狭窄等。

 

所有肝硬化腹水患者均可能发展为SBP，临床症状常不典型，包括腹膜炎的体征、肝功能恶化、胃肠道出血、肝性脑病等，住院患者发病率约10%。在获得致病菌之前，以经验性抗生素为主，SBP的经验性抗菌治疗应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则。首选第三代头孢菌素；一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。因SBP多系肠源性，除抗生素治疗外，还应注意保持大便通畅维护肠道菌群。

 

五、预 后

 

有诱因出现的腹水，预后相对较好，无诱因的顽固性腹水，预后差。腹水进展与预后不良密切相关，其中1年死亡率15% ，5年死亡率44%。

 

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