编者按：异位静脉曲张（Ectopic varices，EcV）是指除了食管和胃静脉曲张以外，形成于肠系膜血管床任何位置的门-体侧支循环，其最常见的病因是门静脉高压^[1]。EcV具有诊断困难、出血量大、止血困难和预后差等特点，虽然临床治疗目前尚未形成专家共识，但目前普遍采用的内镜治疗近来有较多进展。

 

中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会期间，南方医科大学深圳医院消化科汪安江主任医师在肝病青年学组学术会议上，分享了内镜治疗EcV的病例，并应本刊邀请介绍内镜治疗十二指肠静脉曲张和直肠静脉曲张的最新治疗策略，相关内容分享如下。

 

一、概述

 

EcV包括十二指肠静脉曲张（Duodenal varices，DV）、直肠静脉曲张（Rectal varices，RV）、结肠静脉曲张、吻合口静脉曲张、小肠静脉曲张、胆管静脉曲张等，其中最常见的EcV类型是RV和DV^[2]。EcV占所有静脉曲张1.0%～5.0%^[3]。与食管静脉曲张或胃静脉曲张相比，EcV的研究非常有限。近年来越来越多的研究发现，EcV具有诊断困难、出血量大、止血困难和预后差等特点。因此，EcV越来越受到大家的关注。

 

关于EcV的治疗尚未形成专家共识。目前研究报道的EcV治疗方法主要包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术。常用的内镜治疗方式包括内镜下组织胶注射术（Endoscopic injection cyanoacrylate，ECA）、内镜下静脉曲张套扎术（Endoscopic variceal ligation，EVL）和内镜下硬化剂注射术（Endoscopic injection sclerotherapy，EIS）。近年来随着超声内镜（Endoscopic ultrasound，EUS）技术的发展，其被用于治疗EcV也越来越受到关注。

 

在治疗方面与普通内镜相比较，EUS有以下优点：①EUS引导下可将组织胶、硬化剂和弹簧线圈精准注入目标血管内；②EUS可以评价目标血管治疗后的效果；③EUS可以避免胃壁和重要血管的损伤；④EUS引导下治疗可以减少相关并发症的风险；⑤EUS可作为早期预测门静脉高压性静脉曲张发生出血风险的评估^[4]。

 

由于EcV中的结肠静脉曲张、小肠静脉曲张、吻合口静脉曲张和胆管静脉曲张等非常罕见，目前关于内镜治疗上述几种EcV的研究也非常少。因此，本文章主要探讨DV和RV的内镜治疗现状。

 

二、内镜治疗十二指肠静脉曲张

 

Sauerbruch等人^[5]于1982年首次报道EIS治疗DV止血成功的病例，并随访15个月未再发生出血。Khan等人^[6]的研究回顾了9例EIS治疗DV破裂出血患者，结果表明所有患者均获得了止血成功，但均形成了内镜治疗相关性溃疡；EIS治疗DV破裂出血患者是有效的，但不良事件的发生率较高。

 

此后，ECA和EVL相继被用于治疗DV，但大多数研究均为个案报道和病例系列研究。ECA技术于1990年开始被用于治疗DV破裂出血。Chaudhari等人^[7]的研究中纳入了25例DV破裂出血的患者，均给予ECA治疗。所有患者均取得治疗成功，随访6～44个月，期间观察到5例（20%）患者再出血，未观察到死亡病例。Yeh等人^[8]于1998年开始报道EBL治疗DV破裂出血患者。

 

Gunnerson等人^[9]的研究纳入4例行EBL治疗DV破裂出血的患者。结果表明止血成功率为100%，随访期间1例（25%）患者发生再出血，1例（25%）患者死于多器官功能衰竭。此外，另一项研究回顾了1995年至2012年的大量文献，共总结19例行EBL治疗的DV患者。研究结果表明，19例（100%）患者均止血成功，3例（15.8%）患者发生再出血，2例（10.5%）患者死于肝衰竭。

 

目前尚没有临床研究对比不同内镜方法治疗DV的疗效及安全性。因此，我们系统回顾文献，评价了内镜治疗DV的安全性及有效率。我们的研究纳入了92篇个案报道和病例系列研究，总共包含了156例患者。结果显示EBL、EIS和ECA的治疗成功率分别为83.3%、68.2%和86.8%；再出血率分别为10.0%、13.6%和5.3%；不良事件发生率约为20%。结果表明内镜治疗DV是可行的、有效的，且ECA可作为优先选择治疗DV出血。

 

EUS应用于DV也取得较好的临床疗效。Rana等人^[10]于2011年首次报道了EUS引导下注射组织胶成功治疗1 例35岁肝外门静脉高压伴DV破裂出血的患者。之后陆续有关于EUS引导下注射弹簧线圈^[11]和EUS引导下注射弹簧线圈联合组织胶[12]成功治疗DV出血的研究被报道。

 

综上所述，内镜治疗DV破裂出血是可行的、有效的，且常常被作为一线治疗，特别是EBL和ECA。EUS用于治疗DV破裂出血也是一个具有前景的治疗方法。

 

三、内镜治疗直肠静脉曲张

 

Wang等人^[13]首次报道EIS治疗RV出血并取得成功。随后关于EBL和ECA治疗RV的研究也相继被报道。根据目前的指南和共识，EBL被推荐作为EV的一线治疗。然而，RV与EV有相似之处，都是形成纵行的静脉曲张，理论上认为EBL治疗RV应该也是有效的。Levine 等^[14]于1993年首次报道了EBL治疗RV出血成功，随后EBL治疗RV成功的研究再次被报道^[15]，进一步证实了这一观点。然而，Coelho-Prabhu等人^[16]纳入10例EBL治疗RV患者的回顾性研究结果表明，总体再出血率高达40%，1年再出血率和死亡率分别达到了30%和40%。

 

目前关于ECA治疗RV的研究非常少。目前有少数报道ECA治疗RV可能是有效的方式^[17,18]，但是疗效尚不确切。Sato等人^[19]在2010年发表了一篇样本量较大（34例）的EIS对比EBL治疗RV的回顾性研究，结果显示EIS和EBL治疗RV后的复发率分别为33.3%和55.6%；有4例发生再出血，并且均是EBL治疗组的患者。该研究表明EIS治疗RV出血似乎要优于EBL。因此，综合目前EIS和EBL治疗RV的研究，大多数认为两者均是有效的治疗方式，但EIS似乎更有效和安全。

 

近年来，EUS引导下治疗RV的研究也被认为是有效安全的。Sharma等人^[20]在2010年报道了1例68岁肝硬化并RV出血老年男性患者，采取EUS引导下组织胶注射后立即止血成功，随访6个月未发现再出血。这是首次采用EUS引导组织胶注射治疗RV。Weilert 等人^[21]报道首例EUS引导下联合治疗RV。1例等待肝脏移植的老年女性患者，在肠镜检查时发现巨大RV破裂出血；因有TIPS和外科手术的禁忌证，最终该患者采用EUS引导下联合治疗；治疗4周后静脉曲张直径明显减小，随访1年未出现再出血。因此，EUS引导弹簧圈合并或不合并组织胶注射治疗EcV出血是一个很好的选择。

 

四、小结

 

总体来说，内镜治疗DV和RV是有效安全的，但是应根据不同部位的EcV，个体化选择内镜治疗方式。近年越来越多的研究表明EUS引导下治疗EcV可能会优于普遍内镜治疗，但对基层医疗机构而言，其技术较难，可及性欠佳。由于目前的研究主要是个案报道、小样本研究，亟需多中心大样本研究或设计良好的随机对照临床研究，帮助临床医生选择最合适的治疗方案，降低EcV的出血率和死亡率，改善患者预后。

 

END

 

 

专家简介

 

汪安江

 

南方医科大学深圳医院消化科行政副主任、主任医师、主任医师、博士研究生导师

 

内科学博士、美国马里兰大学医学院博士后

 

中华医学会肝病学分会青年学组委员

 

中华医学会消化病学分会胃动力学组委员

 

中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专委会委员

 

中华医学会消化内镜分会食管疾病协作组青年委员

 

中华医学会消化病学分会第十届委员会胃肠功能性疾病协作组委员

 

深圳市消化系统疾病临床研究中心肝病学术带头人

 

获得国家留学基金、江西省杰出青年人才资助计划

 

主持国家自然科学基金2项，省级课题5项，“十二五”国家科技重大专项子课题一项，以第一或通讯作者发表SCI文章20余篇，影响因子总和>60

 

获国家实用新型专利2项、获江西省科技进步奖二等奖，欧洲肝病学年会（EASL）青年研究者奖，亚太消化疾病周APDWF-JGHF Educational Grant

 

参考文献：
 

[1] Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 19(2):101-107.

 

[2] Hepatology, 1998, 28(4): 1154-1158.

 

[3] Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 19(2):101-107.

 

[4] 中华消化内镜杂志. 2018;35(11):861-864.

 

[5] Endoscopy, 1982,14(5): 187-189.

 

[6] Ann Saudi Med. 1999;19(5):440-443.

 

[7] Digestive Endoscopy. 2017;29:91.

 

[8] J Gastroenterol Hepatol. 1998;13(6):591-593.

 

[9] Gastrointest Endosc. 2012;76(4):900-904.

 

[10] Indian J Gastroenterol. 2011;30(6):280-281.

 

[11] Am J Gastroenterol. 2016;111(7):925.

 

[12] Journal of Digestive Endoscopy. 2015;6(03):139-141.

 

[13] The American journal of gastroenterology. 1985;80(10):779-780.

 

[14] Gastrointest Endosc. 1993;39(2):188-190.

 

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[16] Endoscopy. 2010;42(2):173-176.

 

[17] Gastrointest Endosc. 2005;62(4):632-635.

 

[18] Clin J Gastroenterol. 2021 Jun;14(3):791-795.

 

[19] Clinical and experimental gastroenterology. 2010;3:159-163.

 

[20] Gastrointestinal endoscopy. 2010;72(5):1106-1108.

 

[21] Gastrointestinal endoscopy. 2012;76(4):915-916.

 

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