编者按

 

慢加急性肝衰竭（ACLF），指在慢性肝病的基础上，患者短期内肝功能迅速恶化，发生急性或亚急性肝功能失代偿，出现以乏力、黄疸、严重消化道症状、凝血功能障碍等为主要表现的肝衰竭症候群，目前尚缺乏有效的内科治疗手段，病死率极高。感染可以诱发或加重ACLF，也是ACLF最常见的并发症之一，据相关研究报道，ACLF合并细菌感染的患者院内死亡率增加了4-5倍。因此，如何快速识别ACLF合并感染的患者，并迅速对其进行有针对性的抗感染治疗，对ACLF患者疾病进展和预后至关重要。在2023年第32届亚太肝脏研究协会（APASL）年会期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科宁琴教授团队分享了相关研究进展。《国际肝病》特此报道，以飨读者。

 

ACLF合并感染的流行病学

 

ACLF合并感染的类型主要包括腹腔感染、尿路感染、呼吸道感染、皮肤软组织感染等，局部感染可发展为血流感染，病原体则以革兰阴性菌（例如：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等）、革兰阳性菌（例如：肠球菌、金黄色葡萄球菌等）为主，也存在部分患者合并有真菌感染，如念珠菌等（图1）。

 

图1. ACLF合并感染的常见病原体和临床类型

 

ACLF合并感染的诊断

 

鉴于细菌感染是ACLF最常见的并发症之一，可引发或加重静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，早期快速诊断细菌感染可显著降低ACLF的死亡率。目前已有多项研究涉及ACLF合并感染的早期快速诊断模型，由于全身炎症反应在ACLF合并细菌感染的发生发展中起重要作用，将炎症标志物作为快速诊断工具，临床医生能依据较少的临床检查结果快捷简便地做出判断，例如：以CRP>24.7 ng/mL作为临界值，其预测肝硬化患者发生脓毒症的ROC曲线下面积可达0.811；以PCT>0.49为临界值，其预测肝硬化患者发生脓毒症的ROC曲线下面积可达0.89。单一指标预测感染的效能仍有不足，CRP联合PCT诊断价值更大（图2）。IL-6也可作为早期诊断细菌性败血症的标志物，直接测量血清IL-6水平有助于快速诊断细菌感染，从而为后续的治疗做好准备（图3）。

 

图2. CRP、PCT作为早期诊断细菌感染工具

 

图3. IL-6作为早期诊断细菌感染工具

 

此外，采集腹水后提取DNA进行实时荧光定量PCR分析，该方法的灵敏度和特异性都很高，分别为100%和91.5%，但受限于设备、技术、经济条件等方面原因，尚不能在临床上得到大规模应用（图4）。

 

图4. 早期诊断细菌感染工具

 

上述研究多集中在细菌感染的早期诊断，目前尚缺乏明确的预测模型。本研究所基于来自华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科的HBV相关ACLF患者队列，首次建立了HBV相关ACLF患者合并细菌感染的预测模型，并在验证队列中验证了该模型对HBV相关ACLF患者发生感染具有较好的预测价值（图5、6）。

 

图5. HBV相关ACLF患者细菌感染预测模型

 

图6. 推导和验证队列中细菌感染预测模型ROC曲线

 

ACLF合并感染的抗感染治疗

 

早期、适宜的抗生素治疗有效改善患者预后，降低死亡率（图7），延迟使用抗生素对患者生存无益（图8）。在未获知病原菌及药敏试验结果前，可根据患者的感染部位、发病情况、病原体来源（医院感染或社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予经验性抗菌药物治疗（图9-11）。

 

图7. 24h内启动合适的抗生素治疗有利于改善肝硬化合并血液感染患者生存

 

图8. 延迟使用抗生素于脓毒症休克患者死亡率增加相关

 

图9. 肝硬化患者经验性抗生素治疗方案建议

 

图10. 经验性抗生素治疗方案建议

 

图11. 经验性抗生素治疗方案建议

 

在开展经验性抗感染治疗前，应送检合格的微生物标本进行病原体检查，获得病原学依据后，尽快将经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗（图12、13）。

 

图12. 终末期肝病合并感染诊治专家共识（2021版）

 

图13. 终末期肝病合并感染的抗生素使用示意图

 

ACLF合并感染对移植的影响

 

肝移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段，经内科治疗无效后，在患者生命安全受到严重威胁时，应考虑肝移植。除器官来源、经济水平等因素限制了肝移植手术的开展外，多项研究证明感染的发生不利于肝移植患者的远期生存，患者合并难以控制的感染被视作肝移植手术绝对禁忌证（图14），术前进行积极的抗感染治疗不会影响患者预后（图15、16）。

 

图14. 持续感染是肝移植手术的绝对禁忌证

 

图15. 术前积极抗感染治疗不影响患者30天内死亡率

 

图16. 术前积极抗感染治疗不影响患者一年内死亡率

 

ACLF常常合并有细菌感染的情况，往往导致了高死亡率。目前已开发出多个诊断、预测模型供临床医师参考。当ACLF患者合并有感染的情况时，应在送检合格标本明确病原体的前提下尽快进行经验性抗生素治疗，在治疗过程中，应高度关注患者的耐药情况，尽可能减少耐多药细菌的产生。预期进行肝移植手术的患者，由于这类患者一旦发生感染，手术效果不佳，因此，应当更加关注患者的感染情况，并及时进行充分的治疗。

 

END

 

 

专家简介

 

宁琴

 

国家重大公共卫生事件医学中心副主任

 

华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科教研室主任、感染科主任、感染病研究所所长

 

国家杰出青年科学基金获得者（2002）、长江学者特聘教授（2019）

 

“973”首席科学家（2007）

 

传染病重大专项与重点研发项目首席科学家（2013、2017、2021）

 

卫生部有突出贡献中青年专家

 

中华医学会感染病学分会副主任委员

 

《感染病学》专著及全国统编教材主编、副主编

 

牵头完成专家诊治共识6部

 

Elsevier“中国高被引学者”（2021、2022）

 

国内外发表文章400余篇（BMJ，JH，STTT，Lancet GH，JCI等）

 

 

专家简介

 

陈韬

 

医学博士，副教授、副主任医师，硕士研究生导师

 

华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科 副主任

 

德国美因茨大学转化医学研究所 博士后 

 

学会任职： 

 

中国研究型医院学会肝病专委会重症肝炎学组  副组长

 

中华医学会感染病分会肝衰竭及人工肝学组  委员

 

中华医学会肝病学分会病毒性肝炎学组  委员

 

湖北省医学会肝病学分会  委员

 

学术杂志： 

 

Current Medical Science、Infectious Disease & Immunity青年编委

编辑（editor）：任珈墨（Jiamo Ren ）

 

 

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