编者按

 

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种短期急剧恶化，合并多器官功能衰竭，且病死率高的临床综合症候群。因此，早期、准确、快速判断临床预后，及时干预疾病进展，对改善ACLF患者的疾病转归具有重要意义。在第32届亚太肝脏研究协会（APASL）年会上，ACLF预后预测研究领域取得了哪些最新进展，能够为临床医生评估ACLF患者预后提供更多的依据呢？本刊特邀请上海交通大学附属仁济医院李海教授作为我们的特约播报员，为广大读者带来该领域的两项重磅研究，并进行精彩的解读与总结。

 

研究一、基线氨水平预测慢加急性肝衰竭患者急性期的死亡率和肝脏相关并发症

FP09-45 Baseline Ammonia Levels Predict Mortality and Liver-Related Complications in Acute-on-Chronic Liver Failure Patients

Sombat Treeprasertsuk，泰国朱拉隆功大学医学院；Shiv Kumar Sarin，印度肝胆科学研究所

 

研究背景

 

急性慢性肝衰竭（ACLF）患者血氨与肝脏相关并发症预测之间的关系尚不明确。因此，本研究旨在评估血氨水平在预测ACLF患者的死亡率、发展和肝脏相关并发症进展中的作用。

 

研究方法

 

研究前瞻性纳入2009年4月至2019年12月期间，从AARC联合体（31家医疗中心）招募的符合APASL定义的成年ACLF患者队列；共有3871例ACLF病例入选，其中大多数由酒精（n=3279）和HBV感染（n=592）引起。主要研究终点为随访期间死亡，以及由细菌感染、明显肝性脑病（HE）和腹水组成的肝脏相关并发症的复合终点。

 

研究结果

 

最终共有701例ACLF患者入选。其中399例（56.9%）在平均31.3±126.0天的随访中死亡。平均CTP、MELD和AARC分别为11.6±1.6、30.1±7.8和9.5±2.2。入院后一个月内，170例（24.3%）和282例（40.2%）患者分别出现或进展为明显的HE和肝脏相关并发症。在多因素cox回归分析中，INR（HR=1.13，95%CI：1.05-1.22，P=0.001）、血清肌酐（HR=1.01，95%CI：1.04-1.17，P=0.001）和动脉血氨（HR=1.002，95%CI：1.001-1.002，P=0.0001）是死亡的独立预测因子。酒精或乙型肝炎引起的ACLF没有显示出明显不同的血氨水平（P=0.41）。发生或进展为肝脏相关并发症的患者比未发生的患者表现出更高的基线氨水平（146.3±92.9 vs. 122.1±90.4 µmol/L，P<0.001）。

 

亚组分析表明，氨水平与肝脏相关并发症发生或进展相关30天内出现明显的HE相关，但没有腹水或细菌感染。发生或进展为显性HE的患者的氨水平明显高于未发生或进展的患者（174.2±114.2 vs. 102.8±67.7 µmol/L，P<0.001），血氨是显性HE发展或进展的重要预测因子（AUROC=0.72，95%CI：0.56-0.88，P=0.02）。血氨≥161 µmol/L是预测显性HE发展和进展的最佳临界值，AUROC为0.68（95%CI：0.63-0.73，P=0.001），阳性预测值为66.7%，阴性预测值为74.5%。

 

研究结论

 

在ACLF患者中，基线血氨水平与死亡率、肝脏相关并发症，尤其是明显的HE的发生发展有关，但与腹水、细菌感染无显著相关性。

 

专家点评

 

该项研究主要揭示了在慢加急性肝衰竭患者中，患者入院时基线血氨水平与短期的死亡率具有显著相关性，同时与入院30天内肝脏相关并发症的发生、发展有关，特别是与肝性脑病的发生也是密切相关，但与腹水或细菌感染无关。

 

研究二、既往肝失代偿和慢加急性肝衰竭（ACLF）对当前ACLF严重程度和预后的影响：ACLF-AGAIN研究

FP09-47 Impact of Past Hepatic Decompensation and Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) on Severity and Outcome of Current ACLF: The ACLF-AGAIN Study

Akash Gandotra，印度昌迪加尔大学医学院

 

研究背景

 

临床上，部分慢加急性肝衰竭（ACLF）患者恢复后可能会发生ACLF的二次发作（ACLF-AGAIN）。有研究表明，既往有过肝脏失代偿史可能影响ACLF-AGAIN的预后。然而，既往ACLF史对ACLF-AGAIN的影响尚未探究。这项研究旨在评估既往失代偿史和ACLF史对ACLF-AGAIN的严重程度及结局的影响。

 

研究方法

 

研究纳入符合APASL标准和EASL慢性肝衰竭联合会标准（CANONIC）定义的ACLF成年患者，在知情同意后随访6个月。使用CTP和MELD Na评分、AARC评分以及CLIF-C ACLF评分评估当前ACLF患者的基线严重程度。

 

研究结果

 

共纳入103例ACLF患者[APASL标准23例（22.3%），CANONIC标准40（38.8%），40例（38.1%）同时符合两项标准]，其中19例（18.44%）患者为ACLF-AGAIN。在19例ACLF-AGAIN患者中，11例（57.8%）患者符合APASL标准，19例患者均符合CANONIC标准，1例患者符合两项标准。

 

本次研究入组的ACLF患者中42%患者存在以往肝硬化失代偿病史。在上述有失代偿病史的患者中，43%患者曾发生过ACLF。在以往有ACLF病史，本次再次出现ACLF（ACLF-AGAIN）的患者的死亡率，无论按APASL还是欧洲CANONIC标准，一个月的死亡率分别为100%和95%，显著高于本次入组首次出现ACLF的患者（APASL标准：100% vs. 63.3%，P=0.02；CANONIC标准：94.7% vs. 62.7%，P=0.008）。而是否存在既往的肝硬化失代偿事件并不影响ACLF患者的短期预后（70.45% vs. 55.93%，P=0.199）。

 

研究结论

 

既往的肝硬化失代偿史并不影响ACLF-AGAIN患者的临床结局。然而，与首次出现ACLF的患者相比，ACLF-AGAIN患者的死亡率高，短期预后较差。

 

专家点评

 

目前由于全球ACLF的标准仍没有形成共识，所以该项研究的采用APASL和CANONIC标准两套标准。这些研究对前后两次发生ACLF的患者的诱发因素和病因进行了一个比较，结果表明，感染和饮酒是前后两次ACLF发作的主要诱发因素。同时，既往有肝硬化失代偿史的患者，对ACLF-AGAIN的死亡率并没有显著的影响，但是ACLF-AGAIN患者的短期预后较差，死亡率高达95%以上。

 

原文链接：

 

1. Kessarin Thanapirom, Thaninee Prasoppokakorn, Nipun Verma, et al. Baseline Ammonia Levels Predict Mortality and Liver-Related Complications in Acute-on-Chronic Liver Failure Patients. APASL 2023 Abstract FP09-45

 

2. Akash Gandotra1, Arka De, Madhumita Premkumar, Impact of Past Hepatic Decompensation and Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) on Severity and Outcome of Current ACLF: The ACLF-AGAIN Study. APASL 2023 Abstract FP09-47

 

 

专家简介

 

李海

 

教授，博士，博士研究生导师，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任医师，上海市消化疾病研究所研究员，卫生部内科消化重点实验室（上海交通大学）副主任。作为中国慢（加急）性肝衰竭联盟（Chinese CLIF Consortium）的负责人，牵头全国15家三甲医院开展慢加急肝衰竭自然病程的多中心研究（CATCH-LIFE Study），完成调查队列2600例以及验证队列1370例的前瞻性入组。目前兼职中华医学会重肝协作组委员，中国医师协会循证医学分会委员等学术职位。

 

 

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