编者按

 

内镜下静脉曲张治疗是肝硬化急性静脉曲张出血的主要治疗措施，但术后仍有再出血的风险。国际上对于这部分患者术后是否常规使用质子泵抑制剂存在争议。北部战区总医院消化内科祁兴顺教授团队开展相关回顾性研究后发现：术后使用质子泵抑制剂并不能减少肝硬化患者住院期间内镜下静脉曲张治疗术后消化道出血和其他术后并发症的发生，故不推荐住院患者在内镜下静脉曲张治疗术后常规使用质子泵抑制剂，而应在使用前仔细评估质子泵抑制剂适应证。相关内容于2023年1月发表在World Journal of Gastrointestinal Surgery杂志。

 

 

文章简述议

 

急性静脉曲张出血（acute variceal bleeding，AVB）是肝硬化的并发症之一，标志着疾病的进展和肝失代偿的发展（Ginès P, et al. Lancet. 2021; 398: 1359-1376; Vanbiervliet G, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32: 225-232）。内镜下静脉曲张治疗（endoscopic variceal treatment，EVT）常被推荐为预防和治疗AVB的主流选择（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022; 76: 959-974; Garcia-Tsao G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335）。然而，EVT术后，8%-25%的患者会发生消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB），这主要是由复发性静脉曲张和EVT术后溃疡引起的（Petrasch F, et al. BMC Gastroenterol. 2010; 10: 5; Schepke M, et al. Hepatology. 2004; 40: 65-72; Zuckerman MJ, et al. Clin Liver Dis. 2022; 26: 21-37）。具体而言，约4%的患者在EVT术后复发静脉曲张出血，3%-25%的患者发生EVT术后溃疡相关出血，且后者的死亡率高达52%（Vanbiervliet G, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32: 225-232; Schmitz RJ, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 437-441）。

 

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）可能具有预防EVT术后GIB的作用（Lin L, et al. Digestion. 2021; 102: 117-127; Zhu J, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 12: 617-624）。美国胃肠内镜学会推荐内镜下静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）后使用PPI，以降低EVL术后溃疡的发生率；中华医学会也同样建议术后使用PPI，以提高止血的成功率以及降低EVT术后溃疡和近期再出血的发生率（Hwang JH, et al. Gastrointest Endosc. 2014; 80: 221-227）。事实上，医生在临床实践中也常在EVT术后使用PPI（Blasi A, et al. JHEP Rep. 2021; 3: 100363）。然而，英国胃肠病学会表示，PPI仅被推荐用于消化性溃疡（Tripathi D, et al. Gut. 2015; 64(11): 1680-704）。此外，Baveno VII共识指出，除非患者存在严格的使用指征，否则EVT术前使用PPI的患者应在EVT术后立即停止使用（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022; 76: 959-974）。最近研究还表明，肝硬化患者使用PPI可能会增加肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎的发生风险（Li DK, et al. Clin Liver Dis. 2017; 10: 148-151）。因此，肝硬化患者EVT术后是否常规使用PPI仍存在争议。

 

祁兴顺教授团队的Zhang等于2023年1月在World Journal of Gastrointestinal Surgery杂志发表了一篇题为《住院期间静脉曲张治疗术后使用质子泵抑制剂治疗对术后消化道出血的影响》的文章。该研究旨在探讨术后使用PPI对肝硬化患者住院期间发生EVT术后GIB和其他并发症的影响。

 

此项研究回顾性纳入了2016年1月至2020年6月入住北部战区总医院消化内科、由同一名主治医师诊治且在住院期间接受EVT的肝硬化患者。通过Logistic回归分析探讨EVT术后使用PPI对肝硬化患者EVT术后并发症的影响。

 

最终纳入143例患者，EVT术后GIB和其他术后并发症的发生率分别为4.90%和46.85%。总体分析显示，术后使用PPI并不能显著降低EVT术后GIB或其他并发症的发生风险。根据入组时间、EVT术后PPI的使用种类和给药途径、EVT术前PPI的使用、EVT术后血管活性药物的使用、EVT的适应证（预防和治疗）以及门静脉血栓、腹水和肝细胞癌，进行亚组分析，术后使用PPI对EVT术后GIB或其他术后并发症的影响仍无显著差异。

 

综上，不建议肝硬化患者在EVT术后常规使用PPI去预防住院期间EVT术后并发症。

 

重要研究结果分析及其临床意义

 

1

纳入患者

 

（图源自文献）

 

共有148例肝硬化患者在住院期间接受了EVT，最后纳入143例。其中，83例患者属于PPI组，60例患者属于非PPI组。

 

2

患者基线特征

 

（表源自文献）

 

EVT术后，PPI的中位给药时间和中位住院时间均为6天。乙型肝炎病毒感染（36.36%）是肝硬化最常见的病因，次要病因是酗酒史（23.08%）。中位MELD评分和Child-Pugh评分分别为10.24和6.00。

 

3

患者的内镜治疗、内镜下表现、主要药物治疗和院内结局

 

（表源自文献）

 

分别有80例（55.94%）、14例（9.79%）、6例（4.20%）、41例（28.67%）、1例（0.70%）和1例（0.70%）患者接受了EVL、内镜下注射氰基丙烯酸酯（endoscopic cyanoacrylate glue injection，ECGI）、内镜下注射硬化剂（esophageal injection sclerotherapy，EIS）、EVL联合ECGI、EIS联合ECGI、EVL联合ECGI和EIS的内镜治疗。7例（4.90%）患者在EVT术后发生GIB，其中PPI组有3例、非PPI组有4例。EVT和EVT术后GIB的中位间隔时间为4天。发生EVT术后GIB的患者中，仅1例患者接受了内镜检查，发现GIB源于EVT术后溃疡。所有术后GIB患者均在发现GIB后立即静注血管活性药物，以治疗EVT术后GIB，且其中2例患者还同时接受了输血治疗。此外，67例（46.85%）患者发生了EVT术后其他并发症。

 

4

术后使用PPI对EVT术后GIB的影响

 

（图源自文献）

 

Logistic回归分析显示，术后使用PPI与EVT术后GIB（OR=0.525，95%CI：0.113-2.438，P=0.411）的发生风险无显著相关。根据入组时间、EVT术后PPI的使用种类和给药途径、EVT术前PPI的使用、EVT术后血管活性药物的使用、EVT的适应证（预防和治疗）以及门静脉血栓、腹水和肝细胞癌，进行亚组分析，两者仍无显著相关。

 

5

术后使用PPI对EVT术后其他并发症的影响

 

（图源自文献）

 

Logistic回归分析显示，术后使用PPI与EVT术后其他并发症（OR=0.804，95%CI：0.413-1.565，P=0.522）的发生风险无显著相关。根据入组时间、EVT术后PPI的使用种类和给药途径、EVT术前PPI的使用、EVT术后血管活性药物的使用、EVT的适应证（预防和治疗）以及门静脉血栓、腹水和肝细胞癌，进行亚组分析，两者仍无显著相关。

 

总结与展望

 

术后使用PPI并不能减少肝硬化患者住院期间EVT术后GIB和其他术后并发症的发生。因此，不建议住院患者在EVT术后常规使用PPI，而应在使用前仔细评估PPI适应证。

 

原文链接：Zhang YY, Wang L, Shao XD, et al. Effects of postoperative use of proton pump inhibitors on gastrointestinal bleeding after endoscopic variceal treatment during hospitalization. World J Gastrointest Surg. 2023 Jan 27.

点击“此处”，查看文献原文

 

 

第一作者

 

张艺严，北部战区总医院消化内科，中国医科大学研究生院。以第一作者在SCI期刊发表论文2篇（影响因子>7）；核心期刊发表中文综述1篇。

 

 

专家简介

 

祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中国科协十大代表。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化疾病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志Academic Editor、Frontiers in Medicine杂志Associate Editor、Advances in Therapy杂志Editorial Member、World Journal of Clinical Cases杂志Academic Editor、Medicine杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、2021年Elsevier中国高被引用学者、2022年联勤保障部队学科中坚人才。据Scopus统计，H-index为43，总共6333次引用。

 

 

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。